中国省域医疗服务分布失衡性及治理效率研究
2021-04-27 03:39常媛媛
安徽大学学报（哲学社会科学版） 2021年2期
李 静，常媛媛
新冠疫情的爆发，对我国的医疗卫生服务体系是一场全面持久的“大考”，医疗服务行业受到前所未有的关注。在疫情防控期间，医疗服务体系发挥重要作用的同时也暴露出一些短板和不足。Li等(2020)指出，我国基层医疗卫生服务质量存在广泛差距，医疗卫生资源总量不足、结构不合理、分布不均衡、基层服务效率低下等问题亟待解决。医疗服务的失衡和低效率不仅违背国家坚持维护社会公平正义的原则，也脱离了建设“全民健康”中国的愿景(辛冲冲 等，2020)。
党的十九大报告提出实施“健康中国”战略，全面建立中国特色基本医疗卫生保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，为人民群众提供全方位全周期健康服务。自2009年新一轮医药卫生体制改革实施以来，我国相继推出《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》等政策纲要，投入大量资源强化公立医院公益性(钱辉 等，2019)，以期优化医疗服务资源配置，提高医疗服务效率，从而更好地满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。如何实现医疗服务均衡性和提高医疗服务效率是关系人民福祉的热点和重点问题。新医改已经进入第十三个年头，我国医疗卫生资源分布及服务效率状况如何，空间分布呈现什么特征，新医改以来变化趋势如何？这些成为当前值得深入探究的问题。
一、文献综述
长期以来，医疗服务的公平和效率问题一直是国内外学者探讨的热点话题。关于医疗服务均衡性的定义，国外学者从不同角度进行了解释。世界卫生组织(WHO)将医疗公平性定义为不同人群之间公平获得经济能力范围内的医疗保健服务。Whitehead(1991)在一篇被广泛引用的关于医疗公平概念的论文中，将医疗服务不平等定义为不必要的、可以避免的和不公平的医疗差异。国内学者对医疗服务均衡性的内涵尚未达成统一见解。2009年，国家人口和计划生育委员会指出，基本公共卫生服务均等化是指每个公民都能平等地获得基本公共卫生服务。而周钦等(2016)则强调医疗服务的公平性体现在不同群体间医保受益的均等。
关于医疗卫生服务效率方面的研究，数据包络分析(Data Envelopment Analysis, DEA)得到广泛应用。Bruce(2010)在对医院和其他卫生组织和领域的效率研究进行回顾和总结时，发现DEA是最常用的评价技术(占48%)。从评价对象观察，主要分为微观层面和宏观层面两个角度。前者更注重对医疗组织机构的效率评价，立足于医疗卫生机构本身的效率度量。Guerrini等(2018)运用三阶段DEA法测算了意大利142家医院的效率水平。而Kawaguchi等(2014)将医院内部组织分为体检科和行政科，运用动态网络DEA模型评价了日本2007—2009年113家市属医院的效率。动态网络DEA模型法侧重以国家、省域(州)为决策单元，度量地区医疗服务效率，如Tigga等(2015)基于产出导向的DEA评估了印度27个邦医疗服务系统的效率；Ozcan等(2016)采用一种新的动态网络DEA模型，对OECD成员国公共卫生系统效率进行分析。这些研究重点关注了区域医疗卫生系统的运行效率。就国内而言，2009年新一轮医药卫生体制改革启动，在医疗、医保、医药联动的新医改大环境下，各地区医疗卫生系统联系更紧密，聚焦各省域而不是具体医疗机构的服务效率更有必要性。随着研究的不断深入，越来越多的学者不再局限于DEA模型单独运用。如Rouyendegh等(2019)将模糊层次分析法与DEA相结合，对数据进行量化，构建了DEA-FAHP模型。颜晓畅(2018)运用DEA-Tobit方法估计了2009—2016年我国各省医疗卫生机构年度效率和跨期效率变化，同时考察了政府投入对不同地区医疗卫生机构静态运营效率、动态运营效率及其分解要素的影响。
本文选用中国大陆31个省域2010—2018年的医疗服务面板数据，研究各省域医疗服务均衡性和运行效率的时空演化特征及差异。首先，基于“纵横向”拉开档次法确定医疗服务分布均衡性的评价指标权重，对各省域和地区医疗服务均衡性进行纵横向比较，再运用泰尔指数及分解法揭示三大地区医疗服务差异及其原因。然后，将医疗服务均衡性指数纳入效率评价体系，采用考虑非期望产出的网络EBM模型对医疗服务效率进行综合评价，分析医疗机构运营和服务失衡治理两阶段效率的时序演化和空间分布。最后针对现有不足，提供政策启示，以期为深化医疗卫生体制改革、推进“健康中国”建设提供研究支撑。
本文在以下三个方面区别于现有同类文献：第一，目前针对医疗服务均衡性的评价方法存在一定的局限性，代表性指标计算指数方法缺乏对医疗服务分布均衡性的综合研究，不能囊括医疗服务均衡性内涵的各个方面，而构建评价体系方法多数存在较强的主观性。本文采用“纵横向”拉开档次法，该方法目前在医疗服务研究领域的应用较为少见，它在克服如德尔菲法的主观性的同时也克服了多数客观评价法不能兼顾面板数据时期上权重差异所引起的不能平衡比较时期结果的问题，在研究具有时序立体数据特征的动态评价问题时具有广泛的应用前景和实用价值。第二，现有研究成果多使用传统DEA模型，较多将整个医疗服务看成“黑箱”，缺乏对医疗服务的多阶段性运行效率的评价。同时较少文献深入探讨DEA具体方法的适用性问题，Charnes等(1978)开创的基于径向测度的模型(CCR或BCC)和Tone(2001)提出的基于松弛测度的SBM非径向模型，在处理绩效度量上各有优缺点。Tone等(2010)提出了EBM模型，建立了连接径向和非径向模型的统一框架。因此本文采用考虑非期望产出的网络EBM模型评价医疗服务运行效率，将医疗服务分为医疗机构运营阶段和医疗服务失衡治理阶段，通过投入、产出变量的ε
参数得分验证EBM的适用性。第三，DEA方法评估决策单元的可靠性，高度依赖于评价指标体系的构建，过多或过少的指标数量都会降低指标体系估计效率值的准确性。本文基于现有研究成果，运用“纵横向”拉开档次法对部分效率评价的二级指标进行加权平均得到综合指数，在满足DEA指标数量的基础上尽可能选择更多的指标，对医疗服务效率进行更加全面综合的评价。二、研究设计
(一)数据来源
研究对象为中国31个省、市、自治区(不含港澳台)，数据来源于国家统计局《中国统计年鉴》《中国卫生(健康)统计年鉴》《中国卫生和计划生育统计年鉴》以及各省(市、自治区)统计年鉴，根据数据资料的完整性选取2010—2018年相关数据作为分析的基础。
(二)指标体系
1．医疗服务均衡性评价指标体系。世界卫生组织(2019)指出医疗服务均衡性涉及四方面要素：完善的公共卫生体系、完备的卫生筹资体系、良好的医疗卫生人才队伍以及基本药物制度和诊断技术。Van Doorslaer等(1997)则从筹资公平性、利用公平性、健康公平性三方面对医疗卫生服务公平性加以衡量。本文从世界卫生组织对医疗服务均衡性的概念入手，参考现有研究，从筹资均衡性、供给均衡性、利用均衡性和健康均衡性四个维度测度中国医疗服务分布的均衡性(表1)。这四项指标分别涵盖了医疗服务体系的经济层面、供给层面、利用层面及结果层面，基本囊括了医疗服务均衡性的各个具体指向，能够较好地衡量中国区域医疗服务均衡性问题。
表1 医疗卫生服务均衡性评价指标体系
2.医疗服务效率评价体系。传统DEA模型将医疗服务过程看作一个“黑箱”，没有考虑其内部结构，无法知晓医疗服务各阶段的效率分布及无效率的节点，因此无法针对性地对其存在的无效率问题进行治理。Färe等(1996)首次提出网络DEA的概念，从而打开了“黑箱”。Tavana等(2013)提出的网络EBM模型放宽了要素同比例增加或减少的假设，使得结果更贴近现实。但在测算医疗服务效率过程中，不可避免地需要考虑急诊死亡率等非期望产出，Maghbouli等(2014)提出了考虑非期望产出的网络DEA模型，本文以此为基础，把此方法扩展到中国省域医疗服务的效率评价体系中，将医疗服务过程划分为运营阶段(I)和医疗服务失衡治理阶段(II)，针对的主体分别是医疗机构和政府部门。医疗机构承担医疗服务的运营阶段，而政府部门承担的是医疗服务失衡的治理阶段。第一阶段中，医疗机构从事疾病诊断、治疗等医疗服务活动，对运营阶段的服务效率水平提升负责。第二阶段中，政府则在医疗服务供给环境、公平性、区域均衡性等方面担负“守护人”角色，联合医疗机构及社会力量实现医疗资源配置的均衡，提升社会治理效率水平。具体思路如图1所示。
图1 省域医疗机构运营及服务失衡治理两阶段示意图
第一阶段为医疗机构运营阶段，主要衡量医疗机构运营效率水平，第二阶段为医疗服务失衡治理阶段，重点评估政府、医疗机构等为实现医疗卫生服务均衡的投入产出效率水平。本文基于董四平等(2014)的研究成果，构建评价指标体系(表2)。Cooper等(2007)指出，投入、产出指标总数不宜超过决策单元数量的1/3，因此本文运用“纵横向”分析法，进行加权平均得到综合指标。
表2 医疗卫生服务效率评价体系
(三)研究方法
本文主要对2010—2018年31个省份医疗卫生服务均衡性和效率的分布时序演变及空间分布进行研究。运用“纵横向”拉开档次法测算样本期间各省域医疗服务均衡性指数，参考郭芸等(2020)的计算步骤，运用泰尔指数及分解法揭示中国三大地区医疗服务均衡性差异及其原因。同时，基于非期望产出的网络EBM模型测算各省域医疗服务效率水平，规划式为：
假设有n
个决策单元，即DMU=(DMU,DMU,...... ,DMU,.....,DMU)，包含h
个阶段(h
=1,2,…H
)，从第k
个阶段到第h
个阶段的链接为(k
,h
)，采取自由连接方式，中间产出用Z
(,)表示，m
种投入X
=(X
1,X
2,.....X
)，生产s
种产出Y
=(Y
1,Y
2,......Y
)，则决策单元效率值为：
s
.t
.
(1)
(2)
三、中国省域医疗服务均衡性的评价与分析
(一)医疗服务均衡性的发展格局
医疗服务整体均衡性处于较低水平，两极分化现象明显。中国医疗服务均衡性综合指数仅为0.583，整体处于较低水平。由图2知，医疗服务均衡性水平排名前3位的省域的综合指数均在0.7以上，均为东部经济发达地区。而排名末4位的省域综合指数均小于0.45，均位于西部地区。高于全国综合指数的仅有9个省份，其中8个省份位于东部地区。由此可见，中国医疗服务在省域间分布失衡，经济发达省域的医疗服务均衡性指数更高，表明医疗服务均衡性与地区经济发展水平存在密切相关，与解垩(2009)的研究结论一致。
图2 中国31省域医疗卫生服务均衡性综合指数
中国医疗服务均衡性整体呈向好趋势。由图3可知，4/5的省份医疗服务均衡性指数在样本期间呈上升趋势，大多数省份的医疗卫生改革取得积极进展和成效。河南表现最为突出，而上海、辽宁、天津呈明显下滑趋势。作为中部崛起发展的引领者，河南省积极贯彻落实国家新一轮医药卫生改革政策，如执行“515行动计划”，缓解了县级医院优秀专业人才紧缺等瓶颈问题，医疗服务分布均衡性提升显著。
图3 2010—2018年中国31省域医疗服务均衡性变动百分比
利用系统聚类中的Q形聚类法，依据均衡性指数将31个省域分为4个梯队。由表3可知，2010年第一梯队仅有上海，第三梯队包含20个省域。2018年第一梯队数增加至3个，第三梯队数量为18。表明中国医疗服务均衡性处于较高水平的省份较为缺乏，有很大的改进空间。
表3 中国31省域2010年、2014年和2018年医疗卫生服务均衡性梯队分布
(二)医疗服务均衡性的空间演化特征
医疗服务失衡性突出，呈现“东部—中部—西部”递减趋势。由图4可知，2010—2018年东部地区医疗服务均衡性水平始终保持领先地位，其次是中部地区，西部地区最低，且中、西部地区均衡性指数均低于全国平均水平。东部多数省份属于经济发达地区，财政支持力度强，医疗卫生资源相对集中；而中西部经济发展水平相对落后，财政支持力度弱，医疗卫生资源占有有限，与东部地区相比差距较为明显。
三大地区医疗服务均衡性呈波动中上升的趋势。东、中、西部医疗服务均衡性指数在样本期间呈“波浪”型，总体呈不同程度的上升。自2009年开始的新一轮医改以来，沿着“人人享有基本医疗卫生服务”方向，医疗服务均衡性得到大幅度提升，这也与潘杰等(2013)的结论相同。
图4 2010—2018年三大地区医疗服务均衡性指数(9) 全国及东、中、西部2010—2018年医疗服务均衡性的指数以当年各省人口数占全国或区域比例为权重进行加权平均。
(三)医疗服务均衡性的区域差异特征
泰尔指数呈现“西部—东部—中部”递减的趋势。由表4可知，中部地区均衡性指数的内部差异最小，其次是东部地区，西部地区最大，表明中部省份医疗服务分布最为均衡，西部最为失衡。
医疗服务均衡性的不公平主要缘于地区间的差距。2010—2018年，地区间泰尔指数明显大于地区内泰尔指数。地区间差异贡献率呈波动中上升趋势，始终占据主导地位。地区间泰尔指数贡献率保持在70%左右，可见中国医疗服务失衡的主要原因在于地区间差异过大。
表4 2010—2018年三大地区均衡性指数的泰尔指数分解及贡献率
四、医疗卫生服务效率结果与评价
表5是投入和产出变量参数ε
的得分检验，基本思想是，如果参数ε
得分明显低于0.5，两阶段卫生机构运营效率及失衡治理效率主要采用径向方式度量；如果参数ε
得分明显大于0.5，两阶段的效率计算主要以SBM非径向方式为主测度。可以看出，2010—2018年ε
得分检验值投入上多数大于0.5，产出上基本均小于0.5，证明了选用EBM混合距离函数进行卫生效率评价的适用性。
表5 2010—2018年投入、产出变量两阶段ε平均得分
(一)医疗服务综合效率的格局特征
医疗服务效率整体水平较高，省际医疗服务效率差异不大，地区间呈现“中—东—西部”递减趋势，这与均衡性指数规律存在明显不同。由图5可知，中国医疗服务综合效率平均水平较高，为0.923，省域间医疗服务效率差距较小。河南省医疗服务综合效率高居榜首，湖北、湖南紧随其后，均位于中部地区。排名末5位的省域，东、西部地区分别占2个和3个。医疗服务效率超过全国平均水平的有17个省域，其中东、中、西部分别占5个、7个和5个。可见中部地区医疗服务效率处于领先地位，东部地区其次，西部地区最低。
图5 中国31省域医疗服务综合效率均值
由此说明医疗服务效率与经济发展水平之间关系不大，这也与刘孟飞等(2013)的研究结果一致。西部地区由于较低的经济发展水平、偏僻的地理位置等因素导致地区医疗资源稀缺，医疗服务效率较低。而浙江、北京等东部地区由于高端医疗设备等投入规模扩张的同时，产出规模的扩张效果还未及时显现，加之医生和护士等医护资源集中于东部，产生“拥挤效应”，进而形成当前医疗服务综合效率较低的局面(宁德斌 等，2014)。
医疗服务效率大体呈上升态势。由图6可知，2/3省份医疗服务效率表现出不同程度的上升，由图7可知，三大地区医疗服务效率呈波动中上升的态势，表明近年来中国医疗服务改革取得积极成效。四川表现得尤为突出，综合效率提高了31%。东、中、西部地区增长百分比分别为7.33%、2.51%和4.92%，显现三大地区医疗服务体制的改革力度加强。但也有个别省区，如辽宁、内蒙古医疗服务效率下滑明显，这缘于这两个省区人力资本和医疗资源规模增长缓慢，进一步扩大了医疗市场供求不平衡，造成医疗服务效率低下。
图6 2010—2018年中国31省域医疗服务效率变动幅度
图7 2010—2018年三大地区医疗服务效率
(二)医疗服务运营效率和失衡治理效率
两阶段效率水平整体较高，中部地区表现最优。由表6可知，两阶段效率均值虽未达到有效状态，但效率值处于较高水平。从机构运营阶段来看，湖南位居榜首，吉林和河南紧随其后，排名前五的省份均位于中部地区，排名末五位的省份，东、西部分别占2个和3个。从服务失衡治理阶段来看，河南、湖北、黑龙江分别位列前三名，均属于中部地区。浙江、北京等东部地区经济发达，医疗卫生资源过度集中造成的资源配置不合理以及要素拥挤，西部地区由于医疗资源相对较稀缺、经济发展相对落后等原因，均造成地区医疗服务效率相对偏低的情况。
两阶段医疗服务效率大体一致，服务失衡治理阶段效率总体略胜一筹。由表6可知，31省域中有超过2/3省域服务失衡治理阶段效率大于机构运营阶段，全国整体服务失衡治理效率比机构运营效率仅多0.003。由此可见，2010—2018年两阶段医疗服务效率差距不大，多地政府在医疗服务失衡治理方面处理得更好。西藏两阶段效率差距最大，机构运营处于第12名而失衡治理仅为31名。近年来，政府加大对基层医疗的投入力度，促进优质医疗资源下沉，服务失衡治理效率表现更优。而西藏受到国家财政大力扶持，服务治理阶段投入大幅度提升的同时地区卫生资源分布失衡现象严重，从而导致治理阶段效率小于机构运营阶段。
表6 2010—2018年31省份医疗服务机构运营和服务失衡治理效率均值
医疗机构运营效率和失衡治理效率呈上升趋势，失衡治理效率上升幅度更为明显。2010—2018年，中国医疗服务运营阶段和失衡治理阶段效率分别由0.911、0.936上升为0.915、0.938，表明医药卫生体制改革和失衡化治理取得了一定成效。由图8可知，超过50%的省域在运营阶段效率呈下降态势，而仅有9个省域在治理阶段效率呈下降趋势，显示失衡治理阶段上升趋势更为显著。四川省在两阶段医疗服务效率中上升幅度均排在首位，原因在于该省制定并认真实施《四川省深化医药卫生体制综合改革试点方案》，2015年提出“三年行动计划”，推进了医疗服务效率水平的提升。
图8 中国31省域医疗服务两阶段效率波动百分比
医疗机构运营阶段，东、中部地区呈波动中下降趋势，西部地区展现上升态势；服务失衡治理阶段，三大地区均呈现波动中上升趋势。由于大量的资金投入使得医疗机构规模不断扩大，多数省域医疗机构运营效率呈下降趋势。而近年来中国逐步推进分级诊疗制度建设，合理配置医疗资源方便群众就医，使得失衡治理效率提升显著。
图9 2010—2018年三大地区医疗机构运营及服务失衡治理效率
五、讨论和建议
以上对医疗服务运营和失衡治理效率的考察表明：(1)我国医疗服务失衡性明显，呈“东—中—西部”递减趋势。北京、上海、浙江等东部经济发达省域医疗服务均衡性指数普遍较高，而新疆、西藏、贵州等西部经济欠发达地区医疗服务失衡现象严重，表明医疗服务均衡性与地区经济发展水平密切相关。(2)地区间差异在总体差异中贡献率持续占据主导地位，中部地区内部医疗服务均衡性指数差异最小。(3)医疗服务效率整体水平较高，失衡治理效率高于医疗运营效率。省际医疗服务效率差异较小，这与医疗服务均衡性指数规律明显不同。医疗机构运营效率呈现一定的下降，而失衡治理效率上升明显，显现政府在失衡性治理方面表现突出。(4)中部地区综合效率、运营效率和失衡治理效率均高于其他地区，表明医疗服务效率与经济发展水平关系并不一致。(5)医疗服务均衡性和效率均呈波动中上升趋势，中国医药卫生体制改革和失衡治理取得了积极成效。
上述结论具有重要的政策启示：(1)充分发挥政府“守护人”角色，持续强化医疗机构公益性。自2009年新医改以来，我国医疗服务能力和质量实现较快提升，但看病难、看病贵等问题仍然突出。作为医疗服务公平和效率的平衡者、医疗服务失衡治理的主体，政府在引导医疗机构回归公益性方面的作用毋庸置疑。具体操作上，要完善政府兜底的医疗保障机制，健全基本医保、大病保险、医疗救助构成的医疗服务体系；加大对公立医疗机构的政府政策和资金的倾斜力度，建立起服务普遍性、经济可及性的运行机制，缓解广大人民群众看病难、看病贵的难题。(2)优化医疗卫生资源的区域配置、城乡配置，试行卫生资源的跨区域流动机制。我国医疗卫生资源分布存在严重失衡现象，东部地区医疗卫生资源拥挤且规模扩张速度较快，中西部地区则呈现卫生资源不足、优质医疗服务紧缺的状况，进而导致地区医疗服务效率长期较低水平运行。政府应根据地区经济发展水平、医疗服务需求，统筹规划优质医疗卫生资源的区域配置、城乡配置，缓解医疗资源拥挤和医疗资源紧缺长期并存的现象，缩小区域和城乡医疗服务差距，逐步提高医疗服务效率；加大对卫生资源匮乏地区的投入力度，试行发达地区与贫困地区点对点精准对接机制，建立卫生资源的跨区域流动机制，推进区域医疗卫生资源分布的均衡化和均质化。(3)建立和完善医疗服务均衡化和效率提升的监督考核机制。制定分级考核标准，设置科学的指标体系，形成政府和医疗机构提升地区医疗服务质量和效率的动力机制；建立完备的绩效考核的信息“阳光”系统，健全社会公众对医疗机构和政府部门的监督机制，强化考核数据应用，提升医疗服务管理运行效率。还应充分利用绩效考核结果，将其作为官员晋升、资金投入、经费分拨等的重要依据，发挥绩效考核的激励和引导作用，进而提高地区医疗服务质量和运行效率。
