改良去骨瓣减压术对重型颅脑外伤患者脑代谢与脑灌注的影响

王尚军

（济宁市第一人民医院神经外科，山东 济宁 272073）

重症颅脑外伤是较为严重的外伤，该病病情危急、救治困难，死亡率较高，重症颅脑外伤多存在颅内高压，若不及时地控制颅内压，患者颅内脑组织损伤可进一步恶化，而尽快手术治疗可有效提高患者生存率和预后[1]。去骨瓣减压术通过去除血肿、坏死组织，以释放颅内压力，达到促进神经功能恢复、改善患者预后的目的；但是常规去骨瓣减压手术减压速度过快，所以在临床治疗上存在并发症发生率高的问题，从而影响患者的恢复与预后[2]。为此本研究提出改良去骨瓣减压术的治疗方案，提倡依据患者的病情特征，设计并实施个性化的手术方案，进一步完善手术操作细节，如切口改良、梯度减压、手术方案个性化设计等，改善患者恢复与预后情况。本研究旨在探讨改良去骨瓣减压术对重型颅脑外伤患者脑代谢与脑灌注的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年4月至2020年9月于济宁市第一人民医院就诊的124例重型颅脑外伤患者，按照随机数字表法将其分为对照组与试验组，各62例。对照组患者中男性37例，女性25例；年龄23～64岁，平均（42.93±7.25）岁，交通事故23例，砸伤19例，高空坠落20例。试验组患者中男性43例，女性19例；年龄24～62岁，平均（44.72±8.76）岁；交通事故19例，砸伤17例，高空坠落26例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具可比性。诊断标准：参照《中国颅脑创伤外科手术指南》[3]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；经CT或MRI诊断为重型颅脑损伤者；符合行去骨瓣减压术的适应证者。排除标准：合并危及生命的胸腹创伤、四肢骨折者；双侧瞳孔持续散大者；合并呼吸功能障碍者；血氧饱和度持续降低者；存在库欣反应者。本研究经院内医学伦理委员会研究批准，且患者或家属知情同意。

1.2 方法对照组患者接受常规去骨瓣减压手术治疗，评估患者颅脑损伤、血肿的具体情况，在伤处切开皮肤，敞开硬膜，将坏死组织与血肿彻底清除，必要时可切除额叶、颞叶的非功能区，之后游离骨膜，颞肌筋膜减张缝合硬膜，留置引流管后关颅。试验组患者则进行改良去骨瓣减压手术，根据患者影像检查的结果，为患者制定适合的手术方案，包括单侧或双侧、额颞或者额颞顶去骨瓣减压术，根据患者的外伤情况选择适宜的骨窗；根据手术方案选择适宜的切口，采用改良“T”形切口，咬除蝶骨嵴，充分暴露颅底，切口始于颧骨上缘、耳屏前1 cm沿耳廓向上跨过顶结节至顶部中线，向前至前发际，骨窗下界与颧弓平齐，向前至颞窝、额骨颧突，向后伸展至乳突附近，充分将前颅窝暴露，根据患者的病情也可进一步暴露中、后颅窝，游离骨瓣，切开硬脑膜，将额叶、颞叶充分暴露；将颅内挫伤组织、坏死组织、水肿、血肿彻底清除，对患者颅脑进行梯度减压，并使用颅内压监护仪对患者颅内压进行检测，待颅内压恢复至常规水平时，以颞肌腱膜对硬脑膜进行减张缝合；术中密切监测患者的呼吸情况，确保患者呼吸通畅，对患者进行营养支持，术后给予患者抗感染、吸氧、保护脑神经、降低颅内压等常规治疗。

1.3 观察指标①采用格拉斯哥昏迷指数（GCS）[4]评估两组患者术前、术后7 d昏迷情况，其分值范围为范围3～15分，评分越低患者昏迷程度越严重；采用简易智力状态检查量表（MMSE）[5]评分评估两组患者术前、术后7 d认知功能，其总分为30分，分值≤24分则判定为认知功能障碍，分值越高表明患者认知功能越好。②分别抽取两组患者术前、术后24 h空腹静脉血与动脉血2 mL，采用乳酸脱氢酶比色法测定静脉乳酸值与动脉乳酸值，颈内静脉- 桡动脉乳酸差（VADL）=（静脉乳酸值- 动脉乳酸值），于术前、术后24 h采取植入法检测两组患者颅内压（ICP），采用心电监护仪检测两组患者平均动脉压（MAP），脑灌注压（CCP）=（MAP-ICP）。③比较两组患者脑积水、癫痫、切口疝、迟发型血肿等并发症的发生情况。④在出院前记录并比较两组患者术后预后情况，分为恢复良好、轻度残疾、重度残疾、植物生存及死亡，其中重度残疾、植物生存及死亡为预后差。

1.4 统计学方法本文应用SPSS 21.0统计软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验；计量资料以表示，行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GCS、MMSE 评分与术前比，术后7 d两组患者GCS、MMSE评分均升高，且试验组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者GCS、MMSE 评分比较( ，分)

表1 两组患者GCS、MMSE 评分比较( ，分)

注：与术前比，*P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷评分；MMSE：简易智力状态检查量表。

组别 例数 GCS 评分 MMSE 评分术前 术后7 d 术前 术后7 d对照组 62 6.24±2.71 11.32±1.75* 15.92±3.04 21.04±5.54*试验组 62 6.80±1.92 13.28±1.41* 16.43±2.17 25.37±4.22*t 值 1.328 6.867 1.075 4.896 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.2 脑代谢与脑灌注与术前比，术后24 h两组患者VADL均降低，而试验组低于对照组，两组患者CCP均升高，而试验组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.3 并发症试验组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 预后试验组患者恢复良好占比为50.00%，高于对照组的30.65%，而试验组患者预后差占比为32.26%，低于对照组的5 8.0 6%，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表2 两组患者脑代谢与脑灌注指标比较()

表2 两组患者脑代谢与脑灌注指标比较()

注：与术前比，*P＜0.05。VADL：颈内静脉 - 桡动脉乳酸差；CCP：脑灌注压。1 mm Hg=0.133 kPa。

VADL(mmol/L) CCP(mm Hg)术前 术后24 h 术前 术后24 h对照组 62 0.33±0.06 0.28±0.04* 49.15±8.17 52.47±2.16*试验组 62 0.33±0.05 0.25±0.03* 48.68±8.42 54.68±2.04*t 值 0.000 4.724 0.315 5.857 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05组别 例数

表3 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

表4 两组患者预后情况比较[例(%)]

3 讨论

重型颅脑损伤病死率、致残率均较高，及时有效地控制患者的颅内压，对保证患者生命安全和术后生命质量具有重要意义。去骨瓣减压术通过去除一部分颅骨和对硬脑膜减张缝合，从而使颅内代偿空间增大，脑组织肿胀而产生的压力得到释放，从而为脑组织神经功能的恢复提供可能[6]。

早期控制外伤后颅内压的增高，阻断了因颅内压升高而导致的脑水肿、脑缺血的发生，对重型颅脑损伤患者的恢复具有重要意义。但常规的去骨瓣减压术因其迅速降低颅内压，可能会使颅内血管损伤、破裂、出血，导致术后脑积水、切口疝等并发症的发生，影响治疗效果。改良去骨瓣减压术便于操作，后期止血操作也更为彻底，有利于彻底清除血肿以及坏死组织，可降低迟发性血肿风险，且减压骨窗较大，无锐利蝶骨嵴压迫，所以减压效果更好[7]。本研究结果显示，试验组患者恢复良好占比高于对照组，而预后差占比与术后不良反应总发生率低于对照组，术后7 d试验组患者GCS、MMSE评分高于对照组，提示改良去骨瓣减压术可改善患者昏迷状况、智力状况及预后，且安全性较好。

VADL水平升高表明脑供氧不足，氧供需失衡，会对脑组织造成一定损伤；CCP降低表明脑血管血流稳定性不佳，无稳定血流流向大脑，从而使重型颅脑损伤患者病情加重。改良去骨瓣减压术治疗时，根据患者具体情况选择不同的手术切口起始位置，使骨窗更接近颅底，充分暴露颅内结构，切口设计科学，易于操作，且止血更彻底，能够降低迟发性脑血肿的发生，减压效果更佳，从而有效改善脑供氧不足现象，促进血液流向大脑，改善患者脑代谢与脑灌注[8]。本研究结果显示，术后24 h试验组患者VADL低于对照组，而CCP高于对照组，提示改良去骨瓣减压术可改善重型颅脑损伤患者脑代谢与脑灌注，有利于患者预后恢复。

综上，提示改良去骨瓣减压术可改善患者昏迷状况、智力状况及预后，改善患者脑代谢与脑灌注，且安全性较好，具有较好的临床应用价值。