复发性耳部瘢痕疙瘩的形态特征及疗效观察

龚桃根 曾凡倩 何云霞张涛郑铨艺柯朝阳*

1暨南大学第二临床医学院（深圳市人民医院）；南方科技大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科（深圳 518020）

2遵义医科大学珠海校区（珠海 519041）

耳部瘢痕疙瘩临床上比较常见，常由穿耳洞、耳部外伤或手术等病因引起，主要病理特点为胶原纤维异常增生、排列紊乱，局部呈瘤样进行性生长超出原伤口范围，可破坏周围正常结构，引起耳廓变形[1]。由于其发病机制尚未完全清楚，采用单一治疗方法如手术切除、放疗、糖皮质激素局部注射治疗等复发率较高，目前多采用综合治疗方法，但仍有一定的复发率[2-4]。复发后的瘢痕疙瘩生长速度可能更快，侵蚀性可能更强，再次治疗复发的风险可能更大，也更容易并发耳廓畸形[5,6]，至今对于复发性耳部瘢痕疙瘩的治疗仍然是一个棘手难题。我科自2014年1月至2019年1月采用手术切除治疗了21例（23耳）复发性耳部瘢痕疙瘩，并随访15～62月，现对患者的临床特点及治疗效果分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2019年1月暨南大学第二临床医学院（深圳市人民医院）耳鼻咽喉头颈外科所有采用手术切除治疗的复发性耳部瘢痕疙瘩患者的临床资料，要求随访满1年以上，签署有治疗知情同意书。21例（23耳）耳部瘢痕疙瘩患者的年龄19～43岁，平均28.1±6.2岁。其中女性20例，男性1例；单侧19例，双侧2例；穿耳洞引起19例，外伤引起1例，特发性1例。所有患者均有1～3次手术切除史，6例患者曾术后有放疗或糖皮质激素局部注射治疗史。上次手术后复发的时间最短3月，最长10月，平均5.8月。瘢痕疙瘩位于耳垂5耳，耳轮16耳，舟状窝2耳。瘢痕疙瘩的最大径1.0～4.0cm，形状不一，呈类圆形、哑铃形或结节状，淡红色，质地硬。21例耳部瘢痕疙瘩的基本特点见表1。所有患者术后病理均证实为瘢痕疙瘩，未发现身体其他部位的瘢痕疙瘩。复发性耳部瘢痕疙瘩的诊断标准是指耳部瘢痕疙瘩经手术或其他方法治疗后完全消退，局部变平、变软，痛、痒等自觉症状消失或明显减轻，但不久后瘢痕再次生长并超出原伤口范围，无自行消退趋势。

表1 21例（23耳）复发性耳部瘢痕疙瘩的基本特点Table 1 Characteristics of 21 patients with recurrence of auricular keloids

1.2 治疗方法

手术均在局麻下进行，取1%利多卡因注射液（内加数滴1‰肾上腺素）作病灶周围皮下浸润麻醉。根据瘢痕疙瘩的大小、位置、形状等特点设计切口，既要完全切除瘢痕组织，又要保持耳廓外形的完整，同时避免切口缝合张力过大。术中充分止血，皮下缝合采用5～0可吸收缝线，皮内缝合采用6～0普里灵或尼龙线。手术标本常规送病理检查确定诊断。术后7～10天拆线。术后半年每3～4周复查一次，之后每3个月复查一次，对有复发倾向者采用曲安奈德注射液（20mg/ml，2%利多卡因稀释一倍）伤口周围皮下注射，一次注射0.1～0.3ml，然后每3～4周注射1次，待瘢痕稳定后停止注射。

当瘢痕疙瘩局限于耳廓一面（前面或背面），另一面可见一小窦口时采用联合窦道完全切除瘢痕组织术（见图1）。一面沿瘢痕疙瘩基底部作弧形切口，另一面以小窦口为中心作一梭形切口，向中央分离显露窦道，前后相通，联合窦道一起完全切除瘢痕组织，修整创缘行无张力对位缝合。

图1 女性患者，穿耳洞引起的右耳垂瘢痕疙瘩，曾手术后复发，采用联合窦道完全切除瘢痕组织术。A、B:右耳垂瘢痕疙瘩，可见窦口；C、D:采用联合窦道完全切除瘢痕组织术；E、F:术后耳廓外形保持良好；G、H:随访15月未见复发。Fig.1 Female patients,the right ear can be worn by the ear hole,and it has been repeated after surgery,and the combined sinus is completely removed from scar tissue.A,B：Right earlobe keloid scar,sinus ostium can be seen；C,D:The lesion was treated again by Complete Scar Resection with Fistulectomy;E,F:The appearance of the pinna was kept well after surgery;G,H:There was no relapse within 15 months of surgery.

若瘢痕疙瘩体积较大且表面皮肤颜色正常、有光泽，则采用瘢痕疙瘩核心切除术（见图2）。注意选择保留瘢痕疙瘩表面颜色正常、平坦、容易分离的皮肤，保留的皮瓣应足够大能完全覆盖创面行无张力缝合，而且仅含表皮层和乳头层，以免瘢痕组织残留。

图2 A、B:女性患者，穿耳洞引起的右耳轮瘢痕疙瘩，曾手术后复发，大小约2.0cm×1.5cm×1.0cm；C、D:采用瘢痕疙瘩核心切除术；E、F:术后1年半耳廓外形恢复良好，无复发。Fig.2 A,B:A female patient,an auricular keloid was recurred in the right pinna after one surgery;C,D:The lesion was treated again by Core Resection;E,F:An excellent outcome was achieved at the last follow-up.

若瘢痕疙瘩表面皮肤明显异常，颜色暗淡，甚至瘢痕化，则采用瘢痕疙瘩完全切除术（见图3），创面较大时取耳后游离皮瓣修复创面。

图3 男性患者，外伤引起的左耳轮瘢痕疙瘩，曾2次手术后复发。A、B:瘢痕疙瘩表面皮肤明显异常、瘢痕化；C、D:采用瘢痕疙瘩完全切除及耳后游离皮瓣修复术；E:术后1周皮瓣血供良好；F:随访18月，瘢痕疙瘩未见复发，局部可见轻度毛细血管扩张。Fig.3 A male case was caused by trauma and recurred again after two surgeries.A,B:the skin on the surface of the keloid was obviously abnormal and scarred;C,D:the lesion was treated again by Keloidectomy with full thickness skin graft from retroauricular region;E:The blood supply of the flap was normal after one week of surgery;F:Mild telangiectasia was occurred in the skin of the wound at follow-up of 18 months with no relapse.

1.3 疗效评价

参照文献[4]：①治愈：局部皮肤平软，瘢痕变平，耳廓形态好，痛、痒等自觉症状消失，且持续12个月以上；②有效：局部皮肤平软，瘢痕体积明显缩小，自觉症状消失或明显减轻；③无效：痛、痒等症状减轻不明显，或已达有效标准，但在12个月内又复发者。总有效率=（治愈耳数+有效耳数）/患耳总数×100%。

2 结果

21例（23耳）患者术后伤口均Ⅰ期愈合，未发生伤口感染、皮瓣坏死情况。6例患者（6耳）术后早期伤口恢复良好，未行预防性治疗，随访15月以上，均未见复发。其余15例患者（17耳）术后1～6月有复发倾向，局部皮肤不平，明显充血，稍隆起，质地稍硬，有痛、痒等不适，采用糖皮质激素局部注射治疗，2～4次后逐渐消退，有2例患者局部出现毛细血管扩张，无其他不良反应发生，随访15月以上，有3例患者（4耳）复发，复发率约23.5%。

所有患者随访15～62月，平均36.5月，治愈16例（17耳），治愈率73.9%，有效2例（2耳），总有效率82.6%，复发3例（4耳），复发率17.4%。21例耳部瘢痕疙瘩患者所采用的治疗方法及结果见表2。

表2 21例（23耳）耳部瘢痕疙瘩所采用的治疗方法及结果。Table 2 Methods and outcomes for 21 patients with auricular keloids.

11例患者（11耳）采用联合窦道完全切除瘢痕组织术，术中均可见窦道存在，联合窦道切除后所有患者均治愈，治愈率达100%，耳廓外形都基本恢复正常。

8例患者（10耳）瘢痕疙瘩体积较大、表面皮肤颜色正常，采用瘢痕疙瘩核心切除术，结果治愈4例（5耳），治愈率50%，有效1例（1耳），总有效率60.0%，复发3例（4耳），复发率40.0%。

2例患者（2耳）瘢痕疙瘩表面皮肤明显异常、颜色暗淡、瘢痕化，采用瘢痕疙瘩切除及耳后游离皮瓣修复术，结果治愈1例，有效1例，总有效率100%。

3 讨论

手术治疗是耳部瘢痕疙瘩的首选治疗方法，能快速切除瘢痕组织，恢复耳廓外形。临床观察发现大多数患者一侧或两侧耳廓同时穿多个耳洞，但只有某个或某几个耳洞发生瘢痕疙瘩，这一现象表明对大多数患者而言遗传因素和种族易感性只是致病的前提而不是主要的治病因素，而某些外部因素如感染、异物反应、机械刺激在瘢痕疙瘩形成中扮演重要角色[7,8]，由此推测可能是局部的迟发性炎症反应激发了瘢痕疙瘩形成[9]。最近还有学者研究发现完全切除耳部瘢痕疙瘩的增殖中心能显著降低局部复发率[10]。这些研究结果为手术治疗耳部瘢痕疙瘩以及如何预防复发提供了重要的理论基础。首先彻底切除瘢痕组织是治疗成功的关键。Chong等学者[10]研究发现瘢痕疙瘩切缘阳性与术后复发显著相关，因此主张完全切除瘢痕疙瘩来降低复发率。在本研究中也有类似的发现，有11例患者术中可见明显的窦道，窦道是由穿耳洞所形成，被覆有上皮组织，窦口堵塞分泌物蓄积容易诱发慢性炎症反应，瘢痕组织紧沿窦道生长，当联合窦道一起完全切除瘢痕组织后所有患者均未再复发，由此推测窦道残留可能是上次复发的“真正”病因。其次是尽可能减少创口张力。创面的修复方法较多，有直接拉拢缝合[4,8]、皮下分离减张缝合[8,11]、推进皮瓣[8]、邻近带蒂皮瓣[12]、瘢痕疙瘩表皮瓣[3,8,13,14]以及游离皮瓣[15]等，需要根据患者的具体情况选择，对于体积较小、宽度较窄的瘢痕疙瘩可以选择直接拉拢缝合或皮下减张缝合；位于耳廓背面的瘢痕疙瘩可以选择推进皮瓣或耳后带蒂皮瓣进行修复。瘢痕疙瘩表皮瓣由于其操作简单、方便、适用的特点已在临床上被广泛应用，它能很好地消灭切口缝合张力，而且不会增加术后复发风险，还可避免增加新的切口，对比较大的耳部瘢痕疙瘩尤其适用。在本研究中有10耳采用瘢痕疙瘩核心切除术，将瘢痕疙瘩表面正常的皮肤保留修复创面，术后伤口均Ⅰ期愈合，未出现伤口感染、皮瓣坏死情况，但最终有4耳复发，复发率约40.0%，远远高于其他术式，分析原因可能是此术式选择的病例都是体积比较大的瘢痕疙瘩（一般大于2cm），部分患者多次手术后边界变得不清晰，而且表面皮肤也有可能发生瘢痕化，从而增加术后复发风险。因此，若瘢痕疙瘩表面凹凸不平，皮肤明显异常、暗淡、无光泽则不建议保留，而改用带蒂皮瓣或游离皮瓣进行修复。本研究中有2例患者由于瘢痕疙瘩表面皮肤明显异常而采用耳后游离皮瓣进行修复，皮瓣均成活，未见复发，供皮区也未见明显瘢痕生长。另外还值得注意的是：术中应该彻底止血；皮下缝合采用5-0可吸收缝线；伤口加压包扎2～3天；术后7～10天拆线；尽量避免物理刺激，这些也是降低术后复发的关键措施。

正常伤口愈合过程主要分为三个阶段：炎症期、增生期和成熟期[16]。炎症期是从创伤后开始，外源性凝血机制被激活促使一系列的细胞因子释放，巨噬细胞、中性粒细胞等非特异性免疫细胞向创口趋化，共同抵御病原微生物入侵，持续时间约2～3天。有学者[3,11,17]认为在伤口愈合的炎症期就应该采取措施（放疗或药物治疗）来抑制局部的急性炎性反应和降低结缔组织干细胞的活性，从而降低复发风险，但笔者认为炎症期尚难以辨认是正常伤口愈合还是病理性愈合，若此时冒然采取治疗措施（放疗或药物治疗）可能影响正常伤口愈合，增加伤口出血、感染、皮瓣坏死和愈合不良的风险，因此笔者不建议采用。在本研究中有6例患者术后并没有采用预防性治疗（放疗或药物治疗），仅采用密切随访的方法，结果发现患者的伤口均恢复良好，治疗效果稳定，此研究结果表明并不是所有的瘢痕疙瘩患者术后都需要采用预防性治疗，尤其是在伤口的炎症期。炎症期过后就进入增生期，持续3～6周，在此期间成纤维细胞进入伤口合成肉芽组织，新生血管也逐渐长入，胶原的合成也相对旺盛，从而有利于伤口的闭合，一旦伤口完全闭合就进入成熟期，成熟期持续数月，成纤维细胞活性降低，胶原合成减少，胶原的合成与降解趋于动态平衡，伤口变平、变软，红肿也逐渐消退。但在病理状态下，瘢痕疙瘩胶原合成的速率是正常皮肤的20倍，是病理性瘢痕的3倍，Ⅰ型胶原与Ⅲ型胶原的比值也明显升高，而且纤连蛋白合成的速率是正常皮肤和正常瘢痕的4倍[16,18]，从而导致胶原的过度沉积，伤口局部突起，质地变硬，因此在此期间密切观察伤口的变化有助于鉴别正常的伤口愈合还是病理性愈合，对于病理性伤口愈合须及时采取治疗措施来抑制瘢痕继续生长。在本研究中有15例患者（17耳）在随访中发现伤口有复发倾向，及时补充糖皮质激素局部注射治疗，经2～4次注射后绝大部分患者都能得到很好的控制，而且局部的不良反应轻微。文献中也有学者[19,20]报道局部采用核素敷贴治疗来抑制瘢痕继续生长，取得了满意的效果。

综上所述，对于复发性耳部瘢痕疙瘩的治疗，首先需要根据瘢痕疙瘩的位置、大小、有无窦道以及表面皮肤是否正常等特征来灵活选择手术方式，对有窦道者需要联合窦道一起完全切除瘢痕组织；对瘢痕疙瘩体积较大、表面皮肤正常者则可以行瘢痕疙瘩核心切除术，术中保留部分瘢痕疙瘩表皮瓣修复创面；对瘢痕疙瘩表面皮肤明显异常、瘢痕化者则可以考虑选择邻近带蒂皮瓣或耳后游离皮瓣进行修复，个体化手术治疗能有效提高治疗效果和降低复发率，术后根据伤口的恢复情况决定是否需要补充治疗，对有复发倾向者可以局部多次注射糖皮质激素来抑制瘢痕生长，此方法能有效抑制瘢痕生长，而且不良反应少。虽然本研究结果尚令人满意，但还需要大样本的长期随机对照研究来进一步证实。