松紧结合挂线法治疗高位肛瘘对肛门功能的影响

谭金枝，肖婉晴，詹本龙，何 芝，姬偃修

高位肛瘘是指瘘管走行于外括约肌深部及以上的肛瘘，由于病位深，瘘管走行较隐匿，手术时涉及肛管直肠环，术后易出现肛门失禁、肛门畸形等并发症，且较易复发，是肛肠科常见病中的治疗难点之一[1-2]。目前，高位肛瘘术式仍以传统切开挂线疗法为主[3]，但该方法对患者术后肛门功能影响较大，因此在保证手术的彻底性及保持患者术后肛门功能完整性之间取得平衡，是对每一位肛肠科医生的考验。基于肛门直肠解剖结构特点及多年临床探索，我科团队试图对传统切割挂线术进行改良，采用内、外括约肌分离后紧、松结合挂线等方式治疗，临床效果较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月—2020年1月于湖南省浏阳市中医医院肛肠科住院的高位肛瘘住院患者60例，随机分为对照组和治疗组，每组30例。两组患者年龄、性别、病情（复杂性与单纯性）等一般资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准 参照《美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南》(2011版)[4]及2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会共同制定的《肛瘘临床诊治指南》[5]：1）高位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道，走行在外括约肌深层以上。2）高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，瘘管有分支、其主管通过外括约肌深部以上，有一个或两个以上的内口。术前通过指诊、探针检查、直肠腔内超声检查、瘘管造影或核磁共振检查明确瘘管高度超过外括约肌深部及以上。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 1）符合高位肛瘘诊断标准；2）年龄18～70周岁；3）自愿参与此临床研究并签署知情同意书，依从性良好。

1.3.2 排除标准 1）并发肠道肿瘤、肠道或肛门感染性疾病；2）结核杆菌感染、克罗恩病等引起的特殊类型肛瘘及外伤、医源性损伤所致高位肛瘘者；3）既往有肛门手术病史者，肛门功能或形态异常者；4）既往有严重的心脑血管、血液系统、肝肾功能不全、糖尿病及恶性肿瘤等疾病，不能耐受者；5）过敏性体质和瘢痕性体质患者；6）妇女妊娠期或哺乳期、月经期；7）依从性差者。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组 采用松紧结合挂线治疗：术前确定内口及主管道的走形，取大小合适的金属探针从肛瘘外口轻柔的插入瘘管管道内，准确的沿着瘘管管道的走形，在手指的引导下缓慢的经肛瘘内口穿出金属探针。自主管外口沿探针将瘘管剥离，尽可能剥离至内口附近，高位瘘管不用强求剥离干净，离断瘘管，再沿金属探针自内口及以下至括约肌间沟处肛管皮肤放射状切开，用小止血钳沿内、外括约肌间沟将内外括约肌分离直达瘘管与金属探针汇合，然后小止血钳经外括约肌后方经已切除的瘘管术口穿出带橡皮筋双股退出，固定好橡皮筋，不扎紧（松挂），确认橡皮筋能轻松转动，保留外括约肌；再处理内口。7号丝线在探针头处结扎，橡皮筋在丝线末端结扎，随后退出探针，顺势将橡皮筋一端经内外括约肌分离处带出，收紧橡皮筋两端(紧挂)，止血钳夹住橡皮筋两端根部，再用7号丝线结扎，松紧程度视所勒组织多少而定。如有高位复杂性肛瘘各瘘管处理方式相同，各个内口予以同时挂紧线；最后处理支管部分。各分支瘘管刮匙搔刮瘘道，清除其内管壁及腐肉，如瘘管走行较长，予以截断开窗对口引流。反复仔细检查术口创面无活动性渗血后，依据术口创面的大小用凡士林油纱快覆盖在手术切口创面上，再用无菌纱布块于油纱外层适当加压包扎术口创面并固定，术毕。术后术口换药，及时修剪创面肉芽，保持引流通畅，内口紧线脱落3～4 d后，肛门指检内口确认肉芽已填平，予以拆除外括约肌引流的松线。继续换药至术口完全愈合。

1.4.2 对照组 术前准备与治疗组一致，术中取大小合适的金属探针从肛瘘外口轻柔的插入瘘管管道内，准确的沿着瘘管管道的走形，在手指的引导下缓慢的经肛瘘内口穿出金属探针。低位瘘管部分，以外口为中心作一放射状梭形切口，使瘘管得以充分暴露，根据探针的指引，用手术刀将从外口至瘘管管腔部分组织逐层切开，直至齿线处。高位肛瘘部分，先用探针自内口切口处探至瘘管的管腔顶端，然后用另一手食指伸入直肠腔内进行引导，肠黏膜最薄处穿出肠腔，探针头处用7号丝线进行结扎，丝线末端用橡皮筋结扎，退出探针顺势将橡皮筋一端自内口拉出，于内口及以上瘘管腔、肛管直肠环处拉紧橡皮筋，止血钳夹住橡皮筋两端根部并用7号丝线结扎。如有高位复杂性肛瘘先收紧一处挂线，其他内口橡皮筋待第一处紧线脱落后分次再紧线。最后处理支管部分。各分支瘘管处理及术后处理方法、注意事项同治疗组。

1.5 疗效观察指标与判定标准

1.5.1 观察指标 两组患者治疗前后Wexner肛门失禁评分、肛肠动力学指标变化。Wexner肛门失禁评分标准[6]：根据干便、稀便、气体、需要衬垫、生活方式改变五方面进行评估：从不：表示未发生；很少：发生次数≤1次/月；有时：发生次数＞1次/月，但是发生次数≤1次/周；常常：表示发生次数＞1次/周，但是发生次数≤1次/d；总是：发生次数＞1次/d。分值范围0～20分，分值越高提示肛门括约肌功能损伤越重。肛肠动力学指标包括肛管最大收缩压(anal maximal contraction pressure，AMCP)、直肠静息压(rectal rest pressure，RRP)、肛管静息压(anal rest pressure，ARP)。

本研究使用合肥奥源科技发展有限公司生产的奥源ZGJ-D3型肛肠压力检测仪进行检测，分别于术前1 d和术后3个月检测两组患者的AMCP、RRP、ARP。检查前3天起嘱患者停服影响肠道运动的药物，检查前排空尿液及粪便，不做肛门检查及灌肠，患者取左侧屈膝卧位,检测前检查测压导管及球囊是否有异常，进行零点定位，将测压球囊涂上润滑油，缓慢插入肛门，使测压导管第2个刻度位于肛缘口处，观察波形1 min，记录肛管的基线蠕动波，保持测压管的位置不变，嘱患者用最大力收缩肛门并保持，直到坚持不住为止，观察记录波形变化。关闭进水夹阀，在测压界面上放置牵拉器复位按钮，使牵拉器复位（牵拉夹头在最前端）。把测压导管进一步往里插，使测压管第七个刻度位于肛缘口处（测压孔进入70 mm，处于直肠位置），观察波形1 min，可记录到直肠的蠕动波。把导管用牵拉器夹牢，打开进水夹阀，待压力波形平稳后在界面上放置牵拉图标，这时测压导管被缓慢拉出，直至拖出体外。采集整个过程的波形变化。测压结束后数据保存，对采集的压力波形进行分析，输出报告。

1.5.2 疗效判定标准：根据《ZY/T001.7-1994中医肛肠科病证诊断疗效标准》[7]进行评定：痊愈：临床体征和症状基本痊愈，创面愈合良好，肛门功能正常；好转：临床体征和症状有一定的改善，创面尚未完全愈合，肛门功能正常；无效：临床体征和症状都未见明显的改善，创面不愈合，肛门功能正常。

2 结果

2.1 总体有效率 治疗组的有效率为80%，对照组为77%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组总体有效率比较

2.2 术后Wexner肛门失禁评分情况 术后3个月，两组均有不同程度肛门失禁患者，其中治疗组4例，发生率13.33%，对照组12例，发生率40%，两组患者肛门Wexner评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后Wexner肛门失禁评分分布情况比较

2.3 肛门直肠动力指标 术前，两组患者AMCP、RRP、ARP比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组手术前后的AMCP、RRP、ARP值差异无统计学意义（P＞0.05），对照组术后的RRP、ARP值均明显低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），且对照组术后的RRP、ARP值明显均低于术前组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4～6。

表4 两组手术前后AMCP变化比较

表5 两组手术前后RRP变化比较

表6 两组手术前后ARP变化比较

3 讨论

高位肛瘘以流脓、有肿块、疼痛等为主要表现，目前仍以手术治疗为主，但存在肛门功能损伤大、愈合时间较长或复发率高等风险[8-9]，因此被认为是肛肠外科的难治性疾病之一。随着科技发展与进步，诞生了诸多新的高位肛瘘术式[10-11]，如生物材料封堵术、视频辅助肛瘘治疗技术、激光瘘管闭合术、直肠黏膜瓣推移术等，这些新式手术共同缺点就是治愈率不高，远期疗效不确切。因此，目前研究最多、疗效最确切的术式仍是挂线术[12-13]。挂线术经过多年的发展、演变，各代医家不断探索、改进，出现了种类繁多的改进术式，但总体来讲都属于挂线术的范畴，传统的切割挂线疗法挂断外括约肌深层及部分肛门直肠环，对肛门肌层损伤较大，把握不当会导致肛门变形、肛门漏气、漏液甚至是完全性肛门失禁等严重并发症[14]，有时还需进行多次手术，导致术后恢复期延长，对患者的身心健康带来极大影响。

本研究根据肛门内外括约肌解剖层次及直肠肛管压力差的特点，将内外括约肌区别处理。直肠内是低压区，直肠静息压远低于肛管静息压，因而肛窦感染后分泌物排泄不畅，导致感染沿着肛门直肠周间隙扩散，因此降低直肠与肛管的压力差是保持引流通畅的关键[15]。内括约肌不参与肛门括约功能，故将其与内口挂紧线挂开，而外括约肌对肛门生理功能至关重要，故采用挂松线对口引流，这样既可以使内口彻底清除，又借助松线挂橡皮筋引流，保护肛直环，不损伤肛直环肌层，同时借由挂的松线将直肠内与肛门外相通，降低直肠与肛管的压力差，有利于术后引流。结果显示，与术前比较，术后两组AMCP数值均有所降低，但差异无统计学意义，表明两种术式治疗高位肛瘘都是安全、有效的。术后对照组ARP、RRP较术前明显下降，也明显低于治疗组，且术后治疗组Wexner肛门失禁评分明显低于对照组，表明治疗组术后的肛门功能优于对照组。可见，虽然松紧结合挂线术与传统挂线术总体有效率及安全性大致相当，但前者保留了更多的外括约肌组织，可明显减少对高位肛瘘患者术后肛门结构及功能的损伤，在提高患者术后生活质量上具有显著优势。