独一味胶囊辅助经尿道微创手术治疗前列腺增生合并膀胱结石的临床效果

何 倩，彭乃雄，王勤军，冯传顺

前列腺增生症（bengin prostatic hyplasia，BPH）合并膀胱结石高发于中老年男性，主要病因是由于BPH导致尿路梗阻，排尿不彻底，引起慢性尿潴留，残余尿中的盐类物质在膀胱内不断沉淀，随时间累积而形成膀胱结石[1]。临床上常将年龄大于70岁合并严重的心、脑、肺、肝、肾疾病的患者称为高龄高危患者，随着我国人均寿命的不断延长及人口迈入老龄化阶段，BPH合并膀胱结石的患者数量逐渐增加，其中高龄高危患者占有较大比例[2]。由于高龄高危患者体质较差且合并症较多，相对于传统开放性手术，经尿道腔镜微创手术是治疗BPH合并膀胱结石更可取的手段，其中经尿道前列腺电切术(transurethral resection prostate，TRUP)联合钬激光碎石术（holmium laser lithotripsy，HLL）具有创伤小、操作便捷、碎石率高等优点，疗效最为理想[3]。然而TRUP联合HLL本质上依旧是创伤性治疗手段，术后并发症难以避免，尤其是对于高龄高危患者，生活质量的下降更为明显，因此选用有效的药物降低并发症状是提高手术疗效，改善术后生活质量的关键。

我国中医药在治疗不同手术的各类并发症均具有良好的效果，因而在术后辅助治疗的应用日益受到关注。独一味为唇形科独一味属的多年生草本植物，主要分布于我国西藏、青海、甘肃、四川及云南等高海拔地区，据藏医名著《四部医典》、《月王药珍》记载，其具有消炎止痛、收敛止血、化瘀生肌的功效，其口服药制剂独一味胶囊现用于多种外科手术后的刀口疼痛、外伤骨折、牙龈肿痛出血[4-5]。目前，国内外尚未见有研究将独一味胶囊辅助尿道微创手术治疗BPH合并膀胱结石，为此本文尝试在TURP联合HLL的基础上给予患者口服独一味胶囊，通过观察手术时间、术中出血量、冲洗时间、留管时间、住院时间、并发症例数、最大尿流率（maximum flow rate，MFR）、残余尿量、国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）评分、生活质量（quality of life，QOL）评分、梗阻评分等指标，研究其辅助治疗的效果，为改进围手术期的用药方案，促进患者术后康复提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年1月—2019年9月收治的高龄BPH合并膀胱结石患者180例，年龄72～86岁，均有尿频、尿急、尿痛、进行性排尿困难、反复尿道感染等症状，且伴有一种或以上高血压、糖尿病、肝、肾功能不全和尿道感染等合并症，通过直肠指诊、腹部平片、B超检查、血清前列腺特异性抗原（prostatic special antigen，PSA）检测排除患有前列腺癌、前列腺炎、膀胱颈挛缩、膀胱炎、膀胱癌、尿道狭窄等疾病，并最终确诊为BPH合并膀胱结石。对患者的术前相关指标进行考察，国际前列腺症状评分为（26.2±3.7）分、最大尿流率为（8.1±2.2）mL/s、术前生活质量评分为（5.5±1.3）分、残余尿量为（168.8±30.7）mL，梗阻评分为（12.8±3.1）分。

1.2 患者分组 将180例高龄高危BPH合并膀胱结石患者随机分为对照组和研究组，各90例，对照组年龄采用TURP联合HLL碎石术进行治疗；研究组在对照组治疗方案的基础上术前连续7 d和术后连续14 d口服独一味胶囊（甘肃独一味生物制药有限责任公司，规格0.3 g/粒），1粒/次，3次/d。两组患者的年龄、前列腺增生分级及合并症差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者的年龄、前列腺增生分级及合并症状比较

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备治疗 对伴有高血压和糖尿病的患者，均先给予降压、降血糖治疗，使血压和血糖降维持在正常范围；冠心病患者如有服用阿司匹林或氯吡格雷等抗凝药需停药＞7 d；神经功能障碍患者给予对症治疗，尽量使患者能够控制肢体配合手术体位；慢阻肺患者使用三联吸入疗法以维持呼吸通畅；肝功不全的患者给予护肝药治疗，乙肝患者维持抗病毒治疗；肾功能不全患者纠正电解质紊乱，调整血氮正常。为降低术后感染并发症，术前静脉输注左氧氟沙星预防感染，0.5 g/次，1次 /d。

1.3.2 手术过程 两组患者均采用连硬外麻醉，取截石位进行手术，过程简述如下：将电切镜直视进入膀胱，观察前列腺的增生程度以及结石的大小及形状，撤出电切镜后，经其外鞘导入输尿管镜。调试钬激光治疗仪（auriga QI型，德国starmedtec gmbh公司），设定激光能量1.0～1.5 J，频率为10～15 Hz，从输尿管镜操作孔导入光纤至结石表面，采用“钻孔掏心法”逐步将结石粉碎，然后用Ellick冲洗器冲出。接着置入超脉冲电切镜（744000型，英国gyrus公司），确定前列腺增生组织的切除范围，电切功率设为120 W，电凝功率为60 W，电切深度至前列腺被膜，切割后迅速电凝止血，引流并收集渗出的血液，调低功率修整创面，用Ellick冲洗器冲洗出增生组织碎块并收集，确认创面无出血后，留置三腔Foley导尿管接膀胱持续冲洗，气囊内注水压迫前列腺创面并牵引固定[6]。

1.3.3 围手术期护理 术前向患者讲述TURP联合HLL碎石术的手术流程和注意事项，同时指导患者模拟卧床排便和截石位姿势。术后停止导尿管牵引，逐渐减少气囊液量以减轻对膀胱颈过度压迫而产生膀胱痉挛。对于持续疼痛难忍的患者，给予持续使用硬膜外镇痛泵，若发生爆发性疼痛时给予弱阿片类受体镇痛药治疗[7]。为降低术后感染的发生，按指南进行抗感染用药，同时以碘伏局部擦洗尿道口。

1.4 考察指标 记录两组患者的手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、切除组织重量、留管时间、术后住院时间、术后并发症，术前和术后1个月最大尿流率（MFR）、残余尿量、IPSS评分、QOL评分、梗阻评分。

2 结果

2.1 术中指标的比较 两组的手术时间、膀胱冲洗时间、切除组织重量差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组的术中出血量、每克切除组织平均出血量均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组的术中指标比较

2.2 术后指标比较 两组患者的留管时间、膀胱痉挛、尿道感染均无统计学意义差，而研究组的住院天数、术后出血例数和出血量则显著少于对照组（P＜0.05），见表3。表明研究组患者在围手术期服用独一味胶囊可降低术后出血并发症的几率和减少出血量，并明显缩短患者术后的住院时间。

表3 两组的术后指标比较

2.3 术后远期指标比较 术前，两组MFR、残余尿量、IPSS评分、QOL评分、梗阻评分差异无统计学意义；术后1个月，两组患者各项评价指标均较术前均有明显改善，表明手术达到治疗效果，而其中IPSS评分、QOL评分研究组显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 术前和术后1个月两组的各项泌尿系统功能指标比较

3 讨论

前列腺增生症合并膀胱结石是中老年男性常见的泌尿系统疾病之一，传统开放手术经耻骨上切口切开膀胱可取石并同时切除增生腺体，但创伤大、恢复慢、住院时间长，因而不适用于高龄高危患者，目前仅应用于结石体积特别大且较为坚硬的情况。经尿道前列腺电切术联合碎石技术现在是前列腺增生症合并膀胱结石主要的治疗手段，本研究采用的是HLL术，其具有碎石率高，碎粒回弹较少，止血迅速的优点，因此术后并发症较低[8]。然而对于高龄高危患者，由于身体生理机能较差，术后伤口愈合速度较慢，术后出血仍是主要的并发症，因此需要给予对症药物进行辅助治疗才能提高手术疗效和改善患者生活质量[9]。

目前常用的化学类促凝药品有氨甲苯酸、酚磺乙胺、维生素K1、卡络磺钠等，生物制剂有各种蛇毒凝血酶和人纤维蛋白原，此类药品主要以注射方式用于大量出血危急症状的抢救，具有起效快、作用强、时效短的特点，使用时间过长或者剂量过高，均会引起血液循环系统的凝血功能异常，因而并不适用于术后慢性出血的长期治疗。目前市面上化学类止血药种类相对较少，细胞因子类药物适应症较窄且价格昂贵，血液制品类制剂仅限制于医疗机构内使用，因此具有止血功效的中成药目前是该填补用药空缺的主要品种[10]。独一味属于唇形科药用植物，多以根和根茎去除须根后晒干入药,其味甘、苦；性平；归肝经；具有收敛止血，化瘀生肌、祛风止痛等功效[11]。现代中药研究表明独一味药材中含有木犀草苷、连翘酯苷B、毛蕊花糖苷、异毛蕊花糖苷等具有抗菌消炎、促进血液循环功效的成分，同时还有山栀苷甲酯、8-O-乙酰山栀苷甲酯、咖啡酸等能够促凝止血，促进血小板生成的化合物，可见独一味胶囊的适应症与丰富的化学成分种类紧密相关[12]。本研究显示相对于对照组，研究组患者术中出血量、术后出血量显著减少，而且明显缩短了患者术后的住院时间，表明独一味胶囊在辅助手术过程中发挥了良好的促凝止血效果，有利于稳定患者的病情，而在术后1个月研究组患者的IPSS和QOL评分显著较高，表明独一味胶囊对于术后的康复过程也具有良好的促进作用[13]，这很可能归因于其含有的多种活性化合物发挥了药效，包括抗菌、消炎、镇痛、消肿、利尿、愈创等作用。

本研究中的对照组和研究组均纳入了患有脑血栓和植入冠脉支架的患者，鉴于具有促凝作用的药物有可能加重病情或导致疾病复发[14]，因此对此类患者进行了术后跟踪随访，结果并未发现有患者出现病情恶化，由此推测独一味胶囊中含有的活血化瘀成分可以调控凝血系统，缓和了药物本身的促凝作用，又或者患者术后遵循过往医嘱继续服用氯吡格雷和阿司匹林等抗凝药，而独一味胶囊对该类药物并未产生拮抗作用[15]。

综上所述，独一味胶囊相对于现时的促凝止血药物具有相似的作用，更为安全，且具有更多促进伤口愈合，提高患者术后生活质量的作用。