还原性叶酸载体1 G80A基因多态性与急性淋巴细胞白血病患儿使用大剂量甲氨蝶呤不良反应关系的系统评价

张春燕，黄 琳，任晓蕾，封宇飞

(北京大学人民医院药剂科，北京 100044)

急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是儿童血液系统恶性肿瘤中最常见的类型，严重威胁着患儿的健康和生命安全。目前，ALL最常用的治疗方法主要为化疗，主要的化疗药之一是甲氨蝶呤，该药是具有细胞毒性的抗代谢药，属于叶酸还原酶抑制药。大剂量甲氨蝶呤对巩固化疗及防治髓外白血病具有重要意义。由于给药剂量大，且甲氨蝶呤的个体间差异较大，导致患者间疗效不同，同时不良反应也有所差异。甲氨蝶呤较为常见的不良反应包括消化道反应、黏膜炎、骨髓抑制、肝功能损害及肾功能损害等[1-2]。国内外已有文献报道甲氨蝶呤相关的基因多态性与甲氨蝶呤的不良反应相关，还原叶酸载体(reduced folate carrier，RFC)是将甲氨蝶呤转运到细胞内使其产生疗效的重要载体，而RFC1G80A基因具有多态性，可对大剂量甲氨蝶呤(high dose methotrexate，HDMTX)的不良反应产生影响。但目前相关研究的样本量较少，研究结果仍存在争议[3-4]。本研究对ALL患儿RFC1G80A基因多态性与HDMTX不良反应的关系进行系统评价，探讨两者之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准：(1)国内外报道的ALL患儿RFC1G80A基因多态性与HDMTX不良反应的相关研究；(2)所纳入文献中的基因分型与HDMTX不良反应数据完整，可以提供荟萃分析(Meta分析)需要的数据，不良反应包括肝肾功能损害、黏膜炎、骨髓抑制、神经毒性等1项或多项。(3)发表语言为英文。

1.1.2 排除标准：(1)重复发表的文献；(2)小剂量甲氨蝶呤研究的文献；(3)研究指标不完整或者无法进行统计分析的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索EMBase(1974年至2018年12月)、PubMed(1966年至2018年12月)及Cochrane图书馆(1993年至2018年12月)等数据库，以“Methotrexate”“Reduced folate carrier”“RFC1”和“SLC19A1”作为自由词、主题词，运用逻辑符、通配符、范围运算符等制定检索式。

1.3 文献筛选与数据提取

首先阅读文献题目及摘要进行文献的初步筛选，剔除所有不符合入选标准的文献；仔细阅读文献全文进行二次筛选，根据制定的纳入及排除标准确定最终纳入的文献。对入选的文献进行数据提取，包括文献作者姓名及发表年份、研究样本量、患者性别、患者年龄、甲氨蝶呤剂量和不良反应情况等。以上工作均由2名研究者独立进行，意见不一致时通过讨论方式解决。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.3软件对数据进行分析。计量资料用标准化均数差(MD)表示，计数资料用比值比(OR)表示，均计算其95%置信区间(CI)。方法的异质性检验采用χ2检验方法(检验水准为α=0.1)。若检验结果无异质性(P>0.1)，采用固定效应模型；若检验结果存在异质性(P≤0.1)，则采用随机效应模型。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

初步检索到167篇研究ALL患儿RFC1G80A基因多态性与HDMTX不良反应相关性的文献，其中114篇为重复文献，阅读文献题目及摘要后剔除32篇文献，再次阅读全文剔除15篇不符合本研究入选标准的文献，最终纳入6篇符合本研究入选标准的文献[5-10]，各研究的基本特征详见表1。

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature

2.2 发表偏倚评估

采用Begg秩相关法定性分析本研究所纳入文献的发表偏倚，结果显示，各研究无显著性发表偏倚(P=0.27，I2=22%)。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 RFC1G80A基因多态性与HDMTX不良反应总发生率的关系：5篇文献[5-9]报告了RFC1G80A基因多态性与HDMTX不良反应的关系，各研究间不存在统计学异质性，因此采用固定效应模型。Meta分析结果显示，RFC1G80A AA型患儿使用HDMTX的不良反应发生率高于RFC1G80A GA+RFC1G80A GG型患儿，差异具有统计学意义(OR=1.28，95%CI=1.00～1.63，P=0.05)，见图1。

图1 RFC1G80A基因多态性与HDMTX不良反应总发生率关系的Meta分析(AA型 vs.GG型+GA型)Fig 1 Meta-analysis of correlation between polymorphism of RFC1G80A and total incidence of HDMTX adverse drug reactions(AA type vs.GG type+GA type)

2.3.2 RFC1G80A基因多态性与HDMTX各种不良反应表现及甲氨蝶呤排泄延迟的关系：(1)1篇文献[5]报告了血栓事件，RFC1G80A AA型患儿的血栓发生率(15.38%)高于RFC1G80A GA+RFC1G80A GG型患儿(7.50%)，但差异不具有统计学意义(P=0.41)。(2)3篇文献[5，8-9]报告了神经毒性，RFC1G80A AA型患儿的神经毒性发生率(6.9%)略低于RFC1G80A GA+RFC1G80A GG型患儿(7.6%)，但差异不具有统计学意义(P=0.91)。(3)1篇文献[6]报告了肝毒性，RFC1G80A AA型患儿的肝毒性发生率(75.0%)高于RFC1G80A GA+RFC1G80A GG型患儿(66.7%)，但差异不具有统计学意义(P=0.67)。(4)3篇文献[7-9]报告了骨髓抑制，RFC1G80A AA型患儿的骨髓抑制发生率(46.8%)高于RFC1G80A GA+RFC1G80A GG型患儿(38.6%)，差异具有统计学意义(P=0.009)。(5)3篇文献[7-9]报告了黏膜毒性，RFC1G80A AA型患儿的黏膜毒性发生率(13.5%)略高于RFC1G80A GA+RFC1G80A GG型患儿(12.6%)，但差异不具有统计学意义(P=0.80)。(6)2篇文献[6，10]报告了甲氨蝶呤血药浓度，RFC1G80A AA型患儿的甲氨蝶呤排泄延迟发生率(30.8%)略低于RFC1G80A GA+RFC1G80A GG型患儿(31.25%)，但差异不具有统计学意义(P=0.93)。

3 讨论

RFC是甲氨蝶呤进入细胞的主要转运体之一，RFC1基因的多态性可能会影响甲氨蝶呤进入细胞的量，从而导致甲氨蝶呤的血药浓度、毒性作用或治疗效果等方面发生改变[3-4]。目前对RFC1的研究主要集中于G80A的多态性，且研究结果存在差异。

本研究利用可用数据对ALL患儿RFC1G80A基因多态性与HDMTX不良反应的关系进行了Meta分析，结果显示， ALL患儿RFC1G80A基因多态性与HDMTX不良反应相关，预示RFC1G80A基因多态性可能作为预测HDMTX相关不良反应的遗传性标记。该结果与Gregers等[4]及其他学者的研究结果一致。

本研究结果显示，ALL患儿使用HDMTX化疗时，RFC1G80A AA型患儿的血栓事件、肝毒性、骨髓抑制和黏膜毒性发生率高于RFC1G80A GA+RFC1G80A GG型患儿，神经毒性及排泄延迟的发生率略低于RFC1G80A GA+RFC1G80A GG型患儿，与部分已发表文献的结果一致[5-15]。

目前相关研究结果存在差异[16-20]。原因可能有以下几个方面：研究对象数量有限；各研究判断HDMTX相关不良反应的标准不一致；基因多态性研究方案间存在差异；人种差异等。本研究纳入的研究对象数量有限，研究结果具有一定的局限性，因此，需要更多标准一致的研究结果来证实ALL患儿RFC1G80A基因多态性与HDMTX不良反应和排泄延迟的关系。