基于美学理念的足底内侧岛状皮瓣修复足跟部软组织缺损

欧阳容兰 黄书润

[摘要]目的：探究基于美學理念的足底内侧岛状皮瓣修复足跟部软组织缺损的临床疗效。方法：选取2013年8月-2016年8月笔者医院进行足跟部软组织缺损修复的患者50例，患者缺损面积2.7cm×3.6cm～5.3cm×6.5cm，皮瓣面积3.5cm×4.6cm～7.5cm×9.4cm。随访36个月，随访过程中，采用视觉模拟评分量表（Visual analogue scale，VAS）评估皮瓣修复后患者的满意度，利用两点辨别觉评估感觉的敏感性，观察患者皮瓣的成活与否，同时与对侧健康足比较修复足的外观、温痛感、足部功能、神经感觉、并发症等症状。结果：全部患者足底内侧岛状皮瓣全部成活，与健侧足比较，患者在3～9个月后皮瓣色泽正常，质地与健侧足相似，外形美观，温感、痛感正常，患者负重行走稳定，足部功能恢复正常。患者行走过程中脚底无磨损、溃疡，足底部与足趾无发麻现象，且供区无并发症，神经感觉恢复较好。患者术后18个月，两点辨别觉30～40mm，平均（32.83±1.04）mm，外观评分为（9.03±0.78）分，患者满意度较高。结论：基于美学理念的足底内侧岛状皮瓣修复足跟部软组织缺损既能保证足跟部性能恢复的稳定性，又能保证外观的满意度，值得在临床推广使用。

[关键词]美学理念;足底内侧岛状皮瓣;足跟部软组织缺损;创面修复

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）03-0048-03

Repair of Soft Tissue Defect of Heel by Medial Plantar Island Flap Based on Aesthetic Concept

OUYANG Rong-lan，HUANG Shu-run

（Department of Burn and Plastic Surgery，910 Hospital of PLA Joint Service Support Force，Quanzhou 362000，Fujian，China）

Abstract： Objective  To explore the clinical effect of repairing soft tissue defect of heel with medial plantar island flap based on aesthetic concept. Methods  From August 2013 to August 2016， 50 patients with soft tissue defect of heel were selected. The area of defect was 2.7cm×3.6cm-5.3cm×6.5cm， and the size of flap was 3.5cm×4.6cm-7.5cm×9.4cm.  Patients were followed up for 36 months. during the follow-up， visual analogue scale （VAS） was used to evaluate the satisfaction of patients after flap repair， and two points of discrimination were used to evaluate the sensitivity of sensation. the survival of the skin flap was evaluated. at the same time， the appearance， warm pain， foot function， sensation， complications and other symptoms of the repaired foot were compared with the contralateral healthy foot. Results  Compared with the healthy side foot， the skin flap was normal in color， similar in texture to the healthy side foot after 3 to 9 months， beautiful in appearance， temperature and pain were normal， stable in weight bearing and normal in foot function. In the course of walking， the patients had no wear， ulcers， no numbness in the foot and toe， no complications in the donor area， and good nerve recovery. patients 18 months after operation， two-point sense of discrimination 30-40mm， average （32.83±1.04）mm. The appearance score was （9.03±0.78）， patients satisfaction was high. Conclusion  The medial plantar island flap based on aesthetic concept repairing the soft tissue defect of the heel cannot only guarantee the stability of the heel， but also guarantee the satisfaction of the appearance.

Key words： aesthetic concept; medial plantar island flap; heel soft tissue defect; wound repair

足跟部是人体的主要负重器官，其常常由于冻伤、烧伤等外源因素导致，创面常伴有肌腱、关节与跟骨的外露，导致足跟部软组织的缺损[1-2]。目前足跟部软组织的修复是创伤修复外科的一大难题，选择合适的治疗手段进行软组织缺损修复及足部功能的恢复是临床急需解决的难题。由于足跟部软组织缺损难以使用游离皮片进行移植，而游离皮瓣移植修复手术在操作上较为复杂，足底内侧岛状皮瓣皮下组织较为耐磨、致密性好，皮肤坚韧，弹性较好，与实物形体感相近且位于非负重区[3]。足底内侧岛状皮瓣修复操作简单，供血量高，适用于足跟部，故足底内侧岛状皮瓣修复是修复足跟部软组织缺损的首选，而基于美学理念的足底内侧岛状皮瓣修复在保证恢复跟部功能的基础上，又能够保证修复后的外形美观度[4]。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2013年8月-2016年8月于笔者医院进行足跟部软组织缺损修复的患者50例，纳入标准：①符合足跟部软组织缺损特征;②创面局限于足跟部;③临床资料完整;④所有患者及其家属同意参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①患有严重心肾疾病;②患有免疫缺陷疾病;③不配合治疗。男性24例，女性26例，年龄15～78岁，平均年龄（35.09±8.92）岁，其中烧伤17例，冻伤7例，慢性皮肤溃疡13例，肿瘤7例，其他原因6例，缺损面积2.7cm×3.6cm～5.3cm×6.5cm，皮瓣面积3.5cm×4.6cm～7.5cm×9.4cm，所有手术均为择期手术。本研究经过医院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 创面清创：用驱血带于患肢驱血，大腿位置上止血带，足跟部清创至健康组织，如为恶性肿瘤，行术中冰冻检查至切缘及基底无肿瘤细胞残留为准，电凝、压迫止血，利用生理盐水反复冲洗创面，并利用生理盐水润湿后的纱布湿敷创面。

1.2.2 皮瓣设计、切取及转移：利用美学原理对皮瓣进行设计，术前利用印泥对患者的足印进行检查，并利用彩色多普勒超声对足底内侧血管的走向进行探查，以此为根据确定患者的皮瓣大小，并且确定皮瓣的选择位于足底部内侧岛状位置，为非负重区域。于内踝前缘延续线与足内侧缘焦点为皮瓣旋转轴点，由该点向第1、2跖骨头之间画一条线，该线作为皮瓣设计的轴心线，根据创面大小及形状，足底内侧进行设计旋转点及轴心线设计。用手术刀先切开皮瓣前缘与两侧，即切开皮瓣远端皮肤和跖腱膜，探查足底内侧动脉并切断，于跖筋膜下由远端至近端掀起皮瓣，直至皮支血管与足底内侧动脉结合，保留皮瓣的神经分支，切断拇短屈肌，将血管向近端的胫后动静脉分离至足够长度，皮瓣切取3.5cm×4.6cm～7.5cm×9.4cm。 皮瓣供区以生理盐水纱布覆盖，加压包扎，松开止血带，检查皮瓣血液循环，好的标准为皮瓣边缘渗血明显。打开供区敷料，皮瓣供区进行电凝止血，将皮瓣转移至继发创面，对周边进行缝合固定，在皮瓣下放置1条引流管进行充分引流。

1.2.3 供区创面处理：利用可吸收线对拇短屈肌进行缝合，用足底肌肉缝合覆盖外露神经与肌腱。于腹部用手术刀切取大全厚皮片修复创面，腹部供区直接拉拢缝合，无需敷料覆盖，将皮层移植于足底皮瓣供区创面上，进行缝合固定，检查皮下有无活动性出血，打包加压包扎。

1.2.4 术后处理：术后患者应用扩血管、抗凝药物1周，給予营养周围神经药物4周，根据患者具体情况，给予抗生素治疗。患者至少4周以后进行行走与足底负重。

1.3 观察指标：术后定期对50例患者进行电话或来院随访，随访时间为36个月。采用视觉模拟评分量表（Visual analogue scale，VAS）[5]评价患者对皮瓣外观的满意度，该量表包含1～10分，分数越高，患者满意度越高，≥8分表示患者比较满意，<8分表示患者不满意。随访时，观察统计患者皮瓣的成活率及皮瓣外观颜色与肿胀程度，感觉、功能恢复情况以及供区并发症发生情况。

2  结果

全部患者足底内侧岛状皮瓣全部成活，47例患者切口均一期愈合，仅3例患者切口处出现感染现象，经复诊进行换药引流，切口为二期愈合。与健侧足比较，患者在3～9个月后皮瓣色泽正常，质地与健侧足相似，受伤足外形美观，质地柔软，温感、痛感正常，患者负重行走稳定，足部功能恢复正常，不受影响。患者在行走过程中脚底无磨损、溃疡等症状出现，且供区无并发症，未出现足底部与足趾发麻现象，神经感觉恢复较好。患者术后18个月，两点辨别觉30～40mm，平均（32.83±1.04）mm，足底内侧岛状皮瓣修复足跟部软组织缺损后患者对外观评分为（9.03±0.78）分，患者满意度较高。

3  典型病例

某男，15岁，患者5岁时不慎左足跟被车轮绞伤，创面愈合后瘢痕生长，影响外观与行走。左足跟部体征：左足跟部圆钝形态消失，较右跟部小，左足跟部可见片状瘢痕及多条瘢痕，瘢痕凹陷，基底白色，质地韧，可见一直径为0.1cm溃疡创面，干燥，创缘无充血，行走时呈跛行。入院后行左足跟瘢痕切除松解+足底内侧岛状皮瓣修复术，皮瓣大小为7.5cm×9.0cm。术后皮瓣成活良好，15d后拆线，术后18个月皮瓣质地柔软，患者可以正常行走，外形满意度较高。患者术前、术中皮瓣设计、术后9d、术后15d及术后18个月图片见图1。

4  讨论

足跟部是人体主要最主要的负重部位，具有耐压、耐磨、不易滑动等优点[6]。足跟部软组织缺损后，该处组织弹性较差，承受的缓冲作用较弱，在跟腱缺损与暴露的状态下造成缝合困难，游离植皮较难进行[7]。足底内侧岛状皮瓣修复是目前修复足跟部软组织缺损的手段[8]。但是皮瓣的选择以及修复后患者足跟部的美观度成为医护人员考虑的一大问题之一，基于美学理念的足底内侧岛状皮瓣修复足跟部组织缺损成为研究的热点所在。

足底内侧岛状皮瓣解剖学基础：足底内侧动脉作为其中一支胫后动脉的终末支，该动脉被分裂韧带下方、舟骨粗隆后方分成深、浅两个分支[9];深分支分为胫、腓两支侧支，腓侧支经过腓骨长肌穿向足底，在第1趾骨基底止点背侧与足底深弓向吻合;而胫侧支与足胫侧缘骨紧密相邻而向远端行走，并与第1跖底动脉远端向吻合[10]。浅分支又在趾展肌与趾短屈肌间分成内、外两个分支。其中，内侧分支沿着短屈肌表面进行延伸，经第1跖骨颈平面与趾屈肌腱的缝隙与第1底跖骨动脉向吻合[11]。足底内侧动脉有2条伴行静脉，而皮瓣被3条皮神经所支配，足底内侧岛状皮瓣与足跟部软组织的结构较为相似，并且该皮瓣位于非负重区，血管解剖较为恒定，皮瓣血运较为可靠[12]。根据皮瓣的解剖学结构为基础，按照美学理念，以患者足跟部软组织受损伤大小，受损伤位置设计个性化的理念，保证患者预后的美观度。

足底内侧皮肤厚度、皮肤构造及组织结构与足跟部软组织较为接近，皮神经较为丰富且密集，脂肪层较少，耐摩擦，血液运输较为丰富，供血稳定[13]。足底内侧岛状皮瓣所处位置较为隐匿，皮瓣切除后对患者供血、正常行走、负重行走影响较小，并且能够保持美观度。足底内侧岛状皮瓣厚薄较为适中，避免再次进行整形术[14]。并且其位置与足跟部较为接近，方便移位[15]。足底内侧岛状皮瓣无需再次进行血管吻合，能够有效避免各种并发症的产生，在给予神经生长因子的作用下，皮瓣生长更为迅速，皮瓣感觉功能恢复更为敏感，患者恢复加速[16]。手术操作较为简单，手术时间短，安全性好，成功率高，且能满足患者对移植后外观美的追求。

为保证手术成功率，操作过程中需注意以下几点[3，10]：①术前根据患者的组织受损部位与大小，定制个性化方案，保证患者恢复后损伤部位的美观度;②足底创面必须清除干净瘢痕、坏死组织直至创面有鲜血渗出;③皮瓣在切取过程中先循胫后动脉、胫神经寻找到足底内侧血管神经束，避免损伤其他血管;④避免对足底内侧神经干造成损伤，保证皮瓣的感觉功能;⑤皮瓣旋转点与足跟创面间的皮下隧道应足够宽敞，皮瓣切取后宜从皮下隧道进行转移，避免蒂部受压，造成皮瓣缺血坏死;⑥患者术后不宜较早进行行走，特别是负重行走;⑦主要观察皮瓣修复处是否出现肿胀等现象，如若出现需及时就医。做到以上几点能够保证皮瓣移植的成功率，且对外观影响较小，能够保证美学理念，基于美学理念的足底内侧岛状皮瓣是修复足跟部软组织缺损的良好方法，值得在临床推广使用。

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[收稿日期]2020-03-25

本文引用格式：欧阳容兰，黄书润.基于美学理念的足底内侧岛状皮瓣修复足跟部软组织缺损[J].中国美容医学，2021，30（3）：48-50.