640例单牙种植术对血压和心率影响的队列研究

刘晓强，杨 洋，周建锋，刘建彰，谭建国

(北京大学口腔医学院·口腔医院，修复科 国家口腔疾病临床医学研究中心 口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室，北京 100081)

目前,口腔种植技术的安全性和临床效果已经得到充分证实，且应用越来越广泛。尽管如此，患者依然要承受手术可能带来的生理和心理压力，这会对心血管系统、神经系统和呼吸系统等迅速产生影响[1]。口腔医生需要在手术期间监测患者的生命体征，用于发现、评估和预防紧急情况[2]，必要时做出迅速、有效的反应，以保障患者安全。口腔治疗期间的血流动力学变化一直以来都是学者们关注的主要问题之一，疼痛、不适或心理恐惧等都可能导致围术期血压和心率增加[3]。

健康成人的正常血压小于120/80 mmHg，清醒状态下进行有创操作是导致围术期高血压的高危因素之一[4]，良好的围术期血压管理可以减少并发症、降低死亡率及总治疗费用[5]。围术期血压控制的目标是术中血压波动幅度不超过基础血压的30%[4]，且收缩压 <180 mmHg和舒张压 <110 mmHg[6]。此外，心率变化也能反映自主神经系统的功能以及有关心血管系统可能出现风险的信息。健康成人的静息心率为60～100次/min，心率波动幅度可以在口腔手术过程中敏感地检测高交感神经活动相关的心血管损害的早期迹象[7]。血压和心率变化除了反映患者的生理状况外，还可以用于确定恐惧和焦虑的程度[8]。牙科恐惧在全球普遍存在，它通常与治疗中的疼痛经历有关[9]，此类患者会逃避未来的诊疗，进而导致更多的口腔问题。因此，在口腔治疗中及时发现和缓解患者的恐惧和焦虑心理非常重要，这将有助于长期有效的口腔健康维护。

以往关于口腔种植术中血压和心率变化的研究，多从统计学意义进行分析，但血压和心率有一定的生理波动范围，因此，有必要鉴别出具有临床意义的异常波动，并发现其潜在的危险因素，最终指导临床工作。本研究的目的是探索单牙种植术中的血压和心率变化与患者特征及手术方式的关联性，为预防和减少手术并发症、缓解患者的焦虑心理提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

北京大学口腔医院修复科2016年1月1日至12月31日期间行单牙种植术的病例。纳入标准：(1)全身健康状况和局部解剖条件符合种植术的要求；(2)男女不限，年龄>18周岁；(3)种植体数目为1颗；(4)安静状态下血压小于180/110 mmHg。排除标准：(1)同时植入2颗或2颗以上种植体者；(2)信息记录不全者。采集患者特征(性别与年龄)，手术方式(是否即刻种植、有无翻瓣、有无植骨)，术前、术中、术后的血压和心率信息，其中血压和心率的3次测量时点分别为：(1)患者步入诊室后、开始种植手术前；(2)种植牙窝洞制备结束后、种植体植入前；(3)全部治疗结束后、患者离开诊室前。种植手术均在患者清醒状态局部麻醉下完成。按照上述纳入和排除标准，在所有1 129例行口腔种植术的连续患者中，共640例符合入选标准。

1.2 研究方法

本研究为回顾性队列研究。按照性别(男或女)、年龄(≥60岁或<60岁)、即刻种植(是或否)、翻瓣(有或无)及植骨(有或无)共5种暴露因素将患者分别纳入暴露组和非暴露组。观察指标为：收缩压、舒张压和心率。评估暴露因素对血压和心率变化的影响。

由于常规口腔治疗中血流动力学变化大多处于正常的生理范围内，在健康人群中可以良好耐受[10-11]，为了更好地体现临床意义，本研究以血压升高幅度[(最高测量值-最低测量值)/最低测量值×100%]大于基础血压的30%，或收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg为血压异常升高，以心率>100次/min为心率异常升高，研究二者的发生率及影响因素。

1.3 统计学分析

使用SPSS 20.0软件(IBM公司，美国)对数据进行统计分析。计量资料以“均数±标准差”表示，并采用独立样本t检验；计数资料采用多变量Logistic回归分析和卡方检验，并计算相对危险度(relative risk，RR)及95%置信区间(confidence interval，CI)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

研究纳入的640例患者中，女性356例(55.6%)、男性284例(44.4%)，平均年龄(43.4±13.4)岁(中位年龄42岁，范围19～82岁)。

2.2 患者特征和手术方式对血压和心率变化的影响

所有患者术前血压均小于180/110 mmHg，术中收缩压的平均波动幅度为9.47%±6.45%(最大值46.04%)，舒张压的平均波动幅度为 12.18%±9.39%(最大值 88.00%)。静息心率有9例(1.41%)超过100次/min，心率的平均波动幅度为10.59%±7.68%(最大值49.12%)。高龄者(≥60岁)较非高龄者(<60岁)的收缩压波动幅度大，植骨手术者较非植骨手术者的收缩压和舒张压波动幅度大，女性较男性、即刻种植者较非即刻种植者的心率波动幅度大，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.3 患者特征和手术方式对血压和心率异常升高的影响

如表2所示，术中血压异常升高者共30例(4.69%)，其中收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg者4例(0.63%)。术中心率异常升高者共43例(6.72%)，其中最高心率为127次/min。卡方检验及多变量Logistic回归分析表明，血压或心率异常升高与患者特征和手术方式之间的关联性无统计学意义(P<0.05)。

表2 患者特征和手术方式对血压和心率异常升高的影响Table 2 Effects of patient characteristics and surgical procedures on abnormal blood pressure and heart rate rise

性别和年龄对术中血压和心率异常升高影响的分层分析表明，男性患者中，≥60岁是血压异常升高的危险因素[P<0.05，RR=3.409(95%CI：1.155～10.062)，表3]。此外，手术创伤对血压异常升高也有显著影响，翻瓣植骨手术相比其他类型的种植术而言，血压异常升高的风险更高[P<0.05，RR=2.382(95%CI：1.126～5.040)，表4]。

表3 性别和年龄对血压和心率异常升高影响的分层分析Table 3 Hierarchical analysis of effects of gender and age on abnormal blood pressure and heart rate rise

表4 手术创伤对血压和心率异常升高的影响Table 4 Effects of surgical trauma on abnormal blood pressure and heart rate rise

3 讨论

尽管口腔治疗中多种因素对围术期血流动力学都有一定影响，但大多在正常生理范围内。本研究旨在探索单牙种植术中血压和心率变化的危险因素，结果表明，单牙种植术中存在一定的血压和心率异常升高的风险，老年男性患者和翻瓣植骨手术是血压异常升高的危险因素。

口腔治疗中的血压和心率变化与多种因素有关，包括性别、年龄、性格、治疗类型、疼痛、焦虑、麻醉药物中的儿茶酚胺、既往口腔治疗经验及全身健康状况等[3, 12-13]。有研究表明，智齿拔除术中患者的收缩压明显增加，且随着手术时间的延长收缩压增加更多[11]，表明血压升高与手术创伤有关。也有研究称，口腔手术开始时的血压常常高于治疗结束时的血压[14]，本研究中部分病例也观察到了类似的现象，说明除了手术创伤以外，患者就诊时产生的焦虑或恐惧也会引起血压升高，这是通过激发内源性肾上腺素释放造成的。

本研究回顾的病例中，没有未控制的心血管系统疾病，患者术前血压均小于180/110 mmHg，围术期收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg者共4例(0.63%)，其中术中收缩压和舒张压最高(203/120 mmHg)的患者，其收缩压升高幅度也最大(46.04%)，该患者术前血压为139/82 mmHg，否认高血压病史。术中予硝酸甘油0.25 mg舌下含服，血压降低到安全范围后继续完成种植手术，术后血压为172/96 mmHg。此外，围术期舒张压变化幅度最大者为88.00%，由50 mmHg升高至94 mmHg。

本研究未区分高血压病史对口腔种植术中血压和心率变化的影响，一方面是因为我国成人高血压虽然患病率高达23.2%(2.45亿人)，但知晓率不足一半[15]，病历记录中可能存在信息偏倚，另一方面有研究表明口腔治疗期间高血压患者的血流动力学变化与血压正常者类似[16-17]。本组患者血压异常升高的发生率为4.69%，鉴于安全性是口腔临床诊疗的基础，有必要将所有患者视为有发生心血管意外的风险，且常规进行术中血流动力学监测。

随着老龄化的到来，高龄患者在口腔门诊中的数量逐渐增加。口腔手术期间年长者和年轻者的自主神经系统调节不同，中老年患者比年轻患者的围术期血压升高更多[12]。本研究发现，男性患者中≥60岁者发生血压异常升高的风险是<60岁者的3.409倍，但在女性患者中并未观察到这种年龄与血压异常升高的关联。此外，翻瓣植骨手术者发生血压异常升高的风险是其他类型手术者的 2.382倍，可能是因为翻瓣植骨术会带来更大的创伤，这种手术刺激会引发自主神经系统反应，进而导致血压升高。因此，对于老年男性患者和翻瓣植骨手术患者，应在术中进行密切监测，及时发现并避免心血管意外的风险。

除了血压之外，心率也是反映自主神经系统功能的重要参数。疼痛刺激可引发肾上腺髓质释放内源性肾上腺素，对心率产生直接影响[18]。有研究显示，智齿拔除术中心率显著增加，有些超过100次/min[11]，患者的(预期)焦虑是心率增加的重要原因[19]。另外，局部麻醉药注射也会导致心率上升[10, 20]，大约15%的患者心率超过100次/min，甚至接近140次/min[10]。本研究心率的平均波动幅度为10.59%±7.68%，其中女性患者的心率波动幅度显著高于男性，这是由于心率变化与焦虑程度直接相关[8]，而女性患者在口腔治疗中普遍表现出较高的焦虑水平[11]。此外，即刻种植者的心率波动幅度显著高于非即刻种植者，可能是因为牙齿拔除是手术中特别紧张的时刻，导致了心率明显加快[11]，但此类心率波动大多在正常生理范围内。围术期心率异常升高的发生率为6.72%，最大心率为127次/min，这与性别、年龄、即刻种植、翻瓣、植骨之间的关联性均无统计学意义(P>0.05)，说明可能是个体因素导致了心率的异常升高，其确切机制有待进一步研究。

根据本研究结果，口腔种植术中存在一定的血压和心率异常升高的风险，不能认为口腔种植术对血流动力学的影响程度低。对老年男性患者和翻瓣植骨手术病例应重点监测血压变化，并采取预防措施以避免发生不良后果。

由于本研究回顾的血压和心率测量方法均为非侵入式间断测量，而未进行连续测量，可能无法准确捕捉血压和心率的峰值，存在测量误差；且纳入的病例均为单牙种植病例，未比较不同手术范围的影响。后续的研究将针对口腔种植术中血流动力学变化的更多影响因素进行大样本前瞻性研究，为临床工作提供更充分的依据。