代谢正常肥胖与甲状腺功能及甲状腺相关抗体的关系研究

赵乃蕊，王光亚，付冬霞，王霖霞，张云娜，殷秀平

（河北省沧州市中心医院内分泌科，河北 沧州 061014）

目前，全世界范围内超重及肥胖人群不断增加[1]。随着对肥胖研究的不断深入，代谢正常肥胖（metabolically healthy obese，MHO）作为一种特殊的肥胖亚型引起了人们的关注。甲状腺激素是调节人体能量代谢的重要物质，与肥胖及代谢综合征（metabolic syndrome，MS）的发生密切相关[2]。MHO 具有良好的代谢状态，甲状腺激素及相关抗体水平如何，是否与其MHO 的发生发展相关，有待深入探讨。本研究以河北省沧州市中心医院MHO 人群为研究对象，旨在了解MHO 人群的甲状腺功能及甲状腺相关抗体的水平，并探讨其在MHO 发生/发展中的临床指导价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 筛查2018 年1 月至2018 年12 月于河北省沧州市中心医院体检中心体检人群共1 570 例，根据诊断及排除标准，共254例纳入研究，其中男133例，女121例；年龄25～84 岁，平均（51.57±11.33）岁。根据体重指数（body mass index，BMI）及有无代谢异常或MS分为正常对照组（n=135）、MHO组（n=61）及肥胖伴MS组（n=58）。

1.2 诊断及排除标准 肥胖诊断标准：体质量正常及肥胖诊断标准：参考《中国成人肥胖症防治专家共识》[3]关于BMI的界定：18.5 kg/m2≤BMI≤23.9 kg/m2为正常，BMI≥28 kg/m2为肥胖。

MS诊断标准[4]：①BMI≥25 kg/m2；②空腹血糖≥6.1 mmol/L和/或既往有糖尿病病史；③血压≥140/90 mmHg和/或既往有高血压病病史；④空腹甘油三酯≥1.7 mmol/L和/或空腹高密度脂蛋白＜0.9 mmoL/L（男）或＜1.0 mmol/L（女）。除①外，同时具备其他3 项中的任意2 项者可诊断为MS。代谢异常指存在②、③、④中的任何1项。

排除标准：资料不全者；有甲状腺疾病家族史者；已有明确的甲状腺疾病史、下丘脑或垂体疾病者；正在服用影响甲状腺激素的药物，如糖皮质激素、抗癫痫药物、避孕药物等；正处于严重的应激状态，或合并严重感染、心肺疾病、肝肾衰竭或恶性肿瘤者。

1.3 方法 收集相关指标：①基本资料及临床指标包括姓名、性别、年龄，有无合并脂肪肝，有无高血压和糖尿病病史等。BMI=体质量（kg）/身高2（m2）；②生化指标：空腹血糖（fast blood glucose，FBG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL/LDL-C）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL/HDL-C）；③甲状腺功能包括血清游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3，2.0～4.4 pg/mL）、血清游离甲状腺素（free thyroxine，FT4，0.93～1.7 ng/dL）、血清促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH，0.27～4.2 μIU/mL）；④甲状腺相关抗体包括甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）及抗甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TGAb）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以“”表示，比较采用t检验，多组比较采用单因素方差分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组临床资料比较 3 组年龄、性别比较差异无统计学意义。MHO 组SBP、DBP、TG、LDL 水平及脂肪肝比例均高于正常对照组，HDL 水平低于正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；肥胖伴MS组SBP、DBP、FBG、TG、LDL水平及脂肪肝比例均高于正常对照组，HDL 水平低于正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；MHO 组SBP、DBP、FBG、TG 水平均低于肥胖伴MS组，HDL水平高于肥胖伴MS组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3组临床资料比较Table 1 Comparison of the clinical characteristics among three groups

2.2 3组甲状腺功能比较 MHO组FT4、TSH水平高于正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；肥胖伴MS组TSH水平高于MHO组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 3 组甲状腺相关抗体阳性率比较 MHO 组TGAb 及TPOAb 阳性率均高于正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；肥胖伴 MS 组 TGAb 及 TPOAb 阳性率均高于正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；MHO 组TGAb 及TPOAb 阳性率与肥胖伴MS组比较差异无统计学意义，见表3。

表2 3组甲状腺功能比较（）Table 2 Comparison of the thyroid function among three groups()

表2 3组甲状腺功能比较（）Table 2 Comparison of the thyroid function among three groups()

注：与正常对照组比较，aP＜0.05，与MHO组比较，bP＜0.05

组别正常对照组（n=135）MHO组（n=61）肥胖伴MS组（n=58）F值P值TSH（IU/mL）2.19±0.60 3.08±0.80a 3.35±0.62ab 79.155＜0.001 FT3（pg/mL）3.06±0.51 3.03±0.47 3.01±0.68 0.114 0.892 FT4（ng/dL）1.22±0.22 1.32±0.24a 1.28±0.19 4.335＜0.050

表3 3组甲状腺相关抗体阳性率比较[n（%）]Table 3 Comparison of the positive rates of thyroid-related antibodies among three groups[n(%)]

3 讨论

近年来，肥胖人口成倍增加，据统计，截止2016年，全球肥胖人口已达6.5亿。肥胖与胰岛素抵抗、2型糖尿病、高血压、血脂异常、心血管疾病、肿瘤、炎症性疾病及抑郁症等的发生密切相关[5-8]。肥胖是MS的中心环节，MS在肥胖的基础上，可伴有多种代谢异常。甲状腺激素是重要的内分泌激素之一，在调节产热和糖脂代谢方面发挥重要作用，是调节哺乳动物动态能量平衡的关键因素。甲状腺相关抗体是自身免疫性甲状腺疾病的诊断指标，且临床实践发现发现多囊卵巢综合征、非酒精性脂肪性肝病等也可出现抗体水平升高。本研究通过观察MHO甲状腺激素及甲状腺相关抗体的水平变化特点，进一步发现和探讨MHO诊治过程中需注意的临床问题。

MHO 作为肥胖的独特亚型，代谢指标正常，临床表型介于正常对照与肥胖伴MS 者之间。但MHO 并非一直维持正常代谢状态，研究显示其存在发生代谢异常性疾病的风险[9]；近30%的MHO 患者在随访5～10 年后出现代谢异常状态[10]。本研究中MHO患者血压、血脂及脂肪肝比例均介于正常对照及肥胖伴MS 者之间，但血糖水平与正常对照者比较差异无统计学意义。一项荟萃分析研究发现[11]，肥胖与亚临床甲减及甲减的风险增加相关。甚至有学者试图将肥胖归因于亚临床甲减。本研究结果显示，在甲状腺功能正常的情况下，MHO组FT4、TSH水平均升高；且肥胖伴MS组TSH水平高于MHO（P＜0.05），提示TSH 在MHO 向肥胖合并MS 发展过程中具有重要作用。既往有研究显示，TSH水平与BMI呈正相关，肥胖者亚临床甲减比例明显升高[12-13]。在甲状腺功能正常的受试者中，甲状腺激素及TSH 与MS 之间存在相关性[14-15]，也有一些阴性结果[16-17]，但均局限于横断面研究。廖青等[18]研究认为，TSH在正常范围内水平的增高，是MHO保持代谢正常状态的有利因素。Granzotto等[19]对进行Roux-en-Y胃旁路手术（RWGB）的肥胖者进行随访研究发现，减重手术后绝大部分患者TSH 水平恢复正常，进行肥胖治疗时应监测甲状腺功能。本研究中MHO人群TSH及FT4水平均升高。瘦素是调节下丘脑-垂体-甲状腺轴生理作用的关键成分[20]。肥胖时瘦素浓度升高，通过下丘脑弓状核的作用，穿过血脑屏障调节内分泌系统[21]。血清TSH水平与瘦素浓度呈正相关[22]，从而可出现FT3、FT4的升高，使基础代谢率增加，可见TSH、FT4的升高对MHO维持代谢正常作用明显。随着MS的出现TSH水平进一步升高，FT4出现下降，可能与垂体的反应性及甲状腺激素的反馈作用有关，可见TSH在MHO个体发生代谢异常时发挥重要提示作用。因此，临床工作中应警惕伴TSH升高的MHO发生MS的风险。

本研究结果显示，在MHO人群中除TSH的变化外，TPOAb、TGAb阳性率较正常对照组明显升高（P＜0.05），但与肥胖伴MS人群比较差异无统计学意义。高水平的TPOAb或TGAb可作为自身免疫性甲状腺疾病的监测指标。肥胖是一个慢性低度炎症过程[23]，且肥胖与甲状腺自身免疫异常呈正相关[24]。本研究中MHO组甲状腺相关抗体水平的升高，提示肥胖可能也是一种免疫性疾病，但肥胖和自身免疫性疾病之间的机制尚未明确，脂肪因子可能在免疫紊乱中发挥重要作用。肥胖是桥本甲状腺炎、TPOAb 阳性的促进因素[11]，且TPOAb阳性伴TSH值在2.5～5.0 mIU/L之间的患者更易出现甲状腺功能障碍[25]。陈阳等[26]研究发现TPOAb、TGAb升高组MS及代谢异常发生率明显增高。提示肥胖和自身免疫性甲状腺疾病间可能存在着双向影响的关系。本研究中肥胖伴MS 患者甲状腺相关抗体水平并未进一步升高，提示相比甲状腺相关抗体，TSH水平的变化与肥胖及MS的关系更大。但TPOAb、TGAb 阳性的MHO 人群甲状腺功能及代谢异常的纵向变化如何以及临床重要性仍未完全明确。

综上所述，在临床工作中医师应重视MHO患者甲状腺功能及甲状腺相关抗体的监测，且对于TSH、TPOAb、TGAb 升高的肥胖患者应积极排查有无代谢异常可能，以便及早进行临床干预。甲状腺激素及甲状腺相关抗体水平的调节能否作为肥胖和MS 患者治疗的新靶点，需进一步的纵向研究以确定因果关系。