舍曲林联合接纳与承诺疗法治疗老年抑郁症患者的疗效及对患者快感缺失的影响

石广念 宁毅 周芳珍 易云洁 黄刘波

南宁市第五人民医院老年精神科，广西南宁市 530001

抑郁症患者由于受抑郁心境、负性思维等症状的影响，不能体验快乐的事情或体验愉快感减弱，总是用灰色的眼光看待事物，总觉得一切死气沉沉，很无趣。患者愉快感缺失是原发性的，是莫名其妙的不愉快而不是继发于躯体的不适感，且伴有明显的悲观念头和消极行为，是抑郁发作时的核心症状之一，临床上表现为对奖赏性活动丧失愉快感、毫无兴趣，同时伴发消极认知，是导致患者自伤自杀及疾病迁延反复的主要原因[1-2]。舍曲林治疗可改善抑郁症患者的部分悲观情绪及自弃等行为，药物不良反应少，是治疗老年抑郁症患者的首选药物之一，但对患者的认知功能、愉快感缺失等的改善效果非常有限[3]。接纳与承诺疗法(Acceptance and Commitment Therapy，ACT)是美国学者斯蒂夫·海斯等于20世纪90年代基于认知行为治疗而创立的，属于第三浪潮心理治疗的典型代表，能通过正念、接纳、认知解离、以自我为背景、明确价值和承诺行动等治疗过程，消除患者的烦恼及抑郁焦虑症状，增强患者的心理和谐与灵活性，改善心理僵化和行动障碍；通过鼓励患者投入有价值、有意义的生活中，实现自己的人生价值和生活目标[4-5]。为探讨舍曲林联合ACT治疗老年抑郁症患者的疗效及对患者快感缺失的影响，本研究选取62例患者进行了干预分析，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年3月至2020年4月在我院治疗的老年抑郁症患者62例为研究对象。纳入标准：(1)符合国际疾病分类第10版(ICD-10)抑郁发作的诊断标准[6]，首诊治疗；(2)年龄≥60岁，无痴呆、无严重听力及视力障碍，能理解并配合ACT治疗；(3)24项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)[7]总分≥20分；(4)患者或其家属对干预研究知情同意。排除标准：合并有严重躯体或脑部疾病、酒或药物依赖、继发性抑郁及双相情感障碍抑郁发作、精神分裂症等患者。采用随机数字法将纳入研究的患者分为研究组和对照组，每组31例。研究组患者男14例、女17例；年龄60～72岁，平均(66.09±4.97)岁；抑郁症症状出现时间0.5～3.5年，平均(2.17±0.56)年；HAMD总分(35.44±5.61)分。对照组患者男15例、女16例；年龄60～76岁，平均(65.78±5.03)岁；抑郁症症状出现时间0.5～4.0年，平均(2.40±0.79)年；HAMD总分(34.35±6.07)分。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 口服舍曲林片治疗，起始剂量为25～50 mg/d，之后根据患者的躯体耐受情况及症状在15 d内将治疗剂量加至75～150 mg/d。

1.2.2 研究组 在对照组患者治疗的基础上给予ACT治疗干预：(1)正念练习。进行正念呼吸、正念躯体扫描等练习，引导患者将注意力集中于正在发生的事件上，体验当下，不要担心未来或回忆既往，提高自我觉察能力。(2)认知解离练习。将自我从思维内容、既往记忆、语言规则及情绪体验中分离开来，不要把想法等同于现实，使认知和行为不被想法直接控制，使自我与想法、主观经验、情绪等保持距离，只保留想法而不做评价；进行认知解离技术练习，进行快速词语重复训练，大声说出负性想法或烦恼。例如，对受“我无能”想法困扰的患者，治疗师指导其大声快速地重复说“无能、无能、无能…”，直至患者认为“无能”只是一种声音而不是现实。(3)接纳。指导患者允许不受欢迎的思想、感受、冲动等负性想法的来去自由，不要企图消除由其带来痛苦感受，只接受现在此刻的想法。(4)以自我为背景。治疗师指导患者以己为景练习描述故事情节或讲故事，或治疗师讲隐喻故事，让患者进行归纳和思考。(5)明确价值、承诺行动。引导患者善于发现自己想要什么，明白什么才是最重要的东西(明确价值)；承诺行动(从当下开始以价值观为基础的行为反应)，即鼓励患者根据自身价值观设定目标，并努力实现目标，为有意义的生活奋斗。在治疗中，让患者明白，当其行动基于价值取向并与价值方向一致时，所付出的努力才可收获满满，而懒散不动、无效行动或冲动将一事无成。ACT治疗干预每次约1.5小时， 3次/周，共治疗6周。

1.3 观察指标

1.3.1 HAMD、HAMA评分 治疗前、治疗6周后，分别对两组患者进行HAMD和HAMA量表评分，HAMD、HAMA总分越高表示患者病情越严重[7]。

1.3.2 DARS评分 治疗前、治疗6周后，分别对两组患者进行DARS量表评分[8]。DARS量表包括兴趣爱好、食物/饮品、社会活动、感官体验等4个维度，共17项内容。采用5级评分法，0～4分分别对应无、偶尔、有时、常常及总是，总分是各个维度评分之和，分值0～68分，总分越低表示患者快感缺失程度越严重。

1.3.3 临床疗效 第6周末， HAMD总分减分率<30%为无效；30%≤HAMD总分减分率<49%为进步；50%≤HAMD总分减分率<74%为显著进步；HAMD总分减分率≥75%为痊愈。

1.3.4 不良反应 比较两组患者治疗期间的不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，两组间均数的比较采用t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以%表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后的HAMD 、HAMA量表评分比较 治疗前，两组患者HAMD 、HAMA总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗第6周末，两组患者的HAMD 、HAMA总分均显著降低，研究组患者的总分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后的HAMD 、HAMA总分比较 (n，x±s)

2.2 两组患者治疗前后的DARS量表评分比较 治疗前，两组患者的兴趣爱好、食物/饮品、社会活动、感官体验评分及DARS总分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗第6周末，两组患者的兴趣爱好、食物/饮品、社会活动、感官体验评分及DARS总分均显著增加，研究组患者的评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后的DARS量表评分比较 (n，x±s)

续表2

2.3 两组患者的临床疗效比较 治疗6周后，研究组患者的临床疗效显著优于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的临床疗效比较 (n)

2.4 两组患者的不良反应发生情况比较 治疗过程中，两组患者均有轻微疲倦、头晕、头痛、嗜睡、口干、便秘等不良反应发生，但均可自行缓解；疗程结束后肝肾功能及脑电图等复查结果均未见异常。

3 讨 论

舍曲林为选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRI)[3]，能通过抑制中枢神经元对5-HT的再摄取发挥缓解抑郁、焦虑症状的作用，是治疗老年抑郁症患者的首选药物之一。研究显示[3]，舍曲林治疗老年抑郁症患者的疗效与文拉法辛相当，但其改善患者情绪缺乏的作用略差，无过度镇静、血压升高等不良反应，老年患者耐受性良好。老年抑郁症患者普遍合并较多的躯体疾病，致残率及自杀率高，快感缺失严重，社会功能明显受损。接纳与承诺疗法(ACT)是一种以科学为理论基础的心理治疗方法，主张患者客观接受现实。因生活总有无法避免的痛苦事情，心理痛苦通常是由经验回避所致，而且越想回避则痛苦情绪反而会增多，因此ACT鼓励患者识别自己的经验回避模式，接纳任何想法、体验(包括负面的内容)，鼓励患者摆脱过量使用酒精、回避社交、拒绝娱乐活动等无效行动，努力实践符合自己价值导向的目标。文献[4，9]报道，ACT对于抑郁症、焦虑性障碍、药物滥用、癌症伴发情绪障碍等疾病患者的病情有比较明显的改善作用。

本研究结果显示，治疗第6周末，两组患者的HAMD、HAMA总分均降低，研究组患者的总分显著低于对照组；两组患者的兴趣爱好、食物/饮品、社会活动、感官体验评分及DARS总分均显著增加，研究组患者的评分显著高于对照组；研究组患者的临床疗效显著优于对照组；两组患者均未出现严重的不良反应。结果提示，舍曲林联合ACT治疗能有效改善老年抑郁症患者病情、减轻患者快感缺失症状，临床疗效明显优于单用舍曲林治疗。文献[9-10]报道，ACT中的正念可改善慢性病患者的前额叶功能，提高其注意力及反应速度，提高思维敏捷性，缓解其思维迟钝及记忆力下降，提高临床治愈率；ACT治疗抑郁症患者可以改善舍曲林治疗无法改善的部分临床症状及认知损害，减少患者症状残留及疾病复发的可能。快感缺失是抑郁症患者的主要症状，也是患者的核心症状之一，伴有快感缺失的抑郁症患者更容易复发，其自伤自杀成功率更高。ACT的正念、认知解离、接纳治疗等可以增加机体大脑中脑岛、海马体和前额叶皮层的脑灰质含量，缓解前额叶区域因压力或老化致神经元丢失造成的皮层变薄现象，改善前额叶皮层功能，提高注意力以及情感的表达能力，提高同情心和移情能力，改善快感缺失现象；ACT还可增强机体大脑前额叶皮质区域的活性，促进多巴胺等神经递质的分泌，从而达到提高患者的满足感及快乐感、消除负性认知及自卑自弃行为，促进康复的目的。