面向中医理论的安全系统比较与隐患治理思辨

罗通元

(西安石油大学电子工程学院 西安 710065)

0 引言

安全系统科学涉及到人、物、环和管等四要素，许多系统安全理论模型缺乏必要的可行性，所建立的体系中有相当大的一部分是用处不大的[1-2]。同时，安全管理的实践如果仅仅停留在模仿阶段，就难以将系统隐患发生的机理彻底搞清楚。系统的安全问题是十分复杂的，这是由系统构成的复杂性决定的。系统构成极其复杂，因素之间的相互作用和影响广泛，并且具有复杂的机理机制。虽然国际上事故致因理论早在上世纪80年代已从安全技术原因转向安全管理体系因素分析[3-7]。随着安全管理由近代的事故管理发展到现代的隐患治理[8]，目前隐患研究主要集中于危险源理论研究、危险源辨识研究、事故致因理论研究、行为安全研究和重大危险源监控等方面。如文献[8-12]对隐患进行了大量研究也取得了一些成果，但是存在诸如并没有说明如何将事故致因因素和各种危险源理论联系起来；安全措施具有局限性，没有考虑安全管理的价值；仅关注构成危险源的单一个体，没有研究整个生产系统对安全隐患的影响等诸多不足之处。如何探索出一套既能够解决现存问题如系统隐患机理，并且符合实际情况的隐患管理解决方案，是当下迫切需要解决的问题。由于我国的安全管理是借鉴西方安全管理理论而来，目前许多企业都在推行诸如事故致因理论、风险分析方法和安全评价体系等等。西方国家的安全理论和方法其实有其适用条件和范围，适用对象的特点也不同。因而要满足目前国内企业生产系统隐患管理的需求，除借鉴已有的西方先进的安全管理系统的设计、技术和经验外，还应该根据国内的具体情况如工人安全素质水平和安全发展现状，开辟出一条符合中国国情的系统隐患管理技术途径。

虽然在安全隐患治理或宏观或微观的各个方面都做了很多研究，但到目前为止很少有人提出一种建立在已有成熟的安全隐患治理理论基础之上的、切实可行的系统性全局性的方案和模型。笔者经过思考和借鉴文献认为传统中医理论(Traditional Chinese Medicine，TCM)中的整体观念、动态辩证观以及经验积累的方法论，更适合目前我国企业的生产系统安全和隐患管理的现状和国情，具有诸多的借鉴意义，从TCM出发以期设计出系统隐患治理的新技术。

1 中医诊治与生产系统隐患治理的关系研究

1.1 生产系统同人体系统的关系

安全系统思想源于安全领域对系统工程思想的引入与发展，是运用系统工程，组织管理整个涉及安全生产各个要素和发展变化以及进行事故预防和控制的管理技术思想[13-15]。表1所示是生产系统和人体系统的关系对比，说明中医的人体系统思路对生产系统研究具有指导意义。

表1 生产系统与人体系统关系对比

1.2 TCM思想与安全理念的比较

(1)中医思想与安全系统思想的整体观。中医通过分析人体自身脏器、心神等的阴阳，以及人体与外界事物之间的阴阳关系，合理调节，或扶阳、或滋阴，最终达到整体上的阴阳调和，达到治病养人的目的[16-17]。在生产力提升的同时，整个系统的安全性也得到了提升。人与物的关系要素是人和物两要素的纽带，它既将两者联系在一起，也是两者的缓冲带，处理好人与物的关系要素有利于保持整个系统的正常运转，实现系统的整体和谐。

(2)中医思想与安全系统思想的动态观。中医认为宇宙间包括人在内的万事万物，都处于永恒的运动变化之中，动态观也为中医认识和研究人体提供了一种有效方法，以此认识到人体生长发育状态，包括脉象变化有常有变。安全系统思想中的“动态观”关注系统要素以及要素之间的联系随时间的变化规律。在对危险进行防范与排查的过程中，仔细分析要素的动态变化与要素变化的动态关系，并及时对要素和系统进行调节控制，避免影响整个系统的功能。

(3)中医思想与安全系统思想中的人文观。中医治的是人而不是病，体现出人的内核。安全文化的核心是以人为本，在企业中，通过强化教育安全观念，培育员工共同认可的安全价值观，通过建立安全行为规范，约束员工的危险行为，进而在企业内部建立起自我约束、自主团队管理的安全文化氛围，推进安全业绩的持续增长。

2 生产系统隐患治理模型

2.1 基于中医经验积累方法论的系统隐患治理模型

根据TCM方法建立的生产系统隐患治理方案见图1所示。

图1 基于TCM的生产系统隐患治理模型

(1)将生产系统隐患治理视为人体疾病医治过程。首先，它必须取决于生产企业危险源的重点区域性质，由企业危险源的性质确定什么作为治理研究的对象。其次，无论什么样的研究对象，都必须保证通过对它进行科学研究能够得出可靠的结论。再次，确定治理对象应考虑其现实危害性，即关乎企业里生产的突出且紧迫的安全问题应该首要考虑。所谓研究对象的轻重缓急可以将隐患状态分为无隐患、轻度隐患、严重隐患、完全隐患4种状态。最后，确定治理对象时还应考虑研究效率和效益，尽可能在比较短的时间内，以比较少的投入取得较大的研究成果。系统确定后还需要进行系统的划分和细化，将治理对象按照一定的原则进行细化处理。

(2)中医系统机理的研究主要涉及的是人的五行、经络和穴位三部分。从系统观点来看恰似系统中的整体(网)、局部(流)和点(基)三者的关系。人体经络即为五脏相互作用机理，穴位为身体健康状态的表征途径，构成人体运行机理；分别与某生产系统的物理设备和关键监控点对应。具体而言，网络宏观包括：社会、政府和民众等子系统；局部内容包括：物质流、能量流和信息流；基础系统包括：关键位置、控制和管理系统、能源保障系统和设备维护等。不安全行为可能来自于人员本身,也有可能来自于外界因素。多种因素共同作用都可能通过内因(生产人员本身)诱发人员的不安全行为[18]。他们的不安全行为将直接威胁着系统的安全运行。系统中人的重要性犹如人体中大脑的重要性一样，控制和指挥中枢决定人的健康状态。因此，系统机理研究的重点应该是生产系统人员和控制管理人员。

(3)治理方法从4方面循序渐进深入推进。①望闻问切即通过不同感官收集人体信息，与生产安全管理系统通过不同危险点采集多源信息(人员安全状况和设备安全状态参数等)对应。受生产系统内部结构形态复杂性、监测过程中的随机因素以及安全监测仪器精度、可靠性的限制等影响，监测所获取的数据并非反映系统隐患的“真值”，不可避免地存在随机误差或系统误差等[19]。可以用数值融合、特征融合和决策融合等多源头信息的融合进行综合治理。②TCM形成了病理知识、经络知识与生产系统安全管理形成隐患模型与事故效应分析相对应。从整体角度看，生产系统隐患分为人为隐患、设备隐患、管理隐患和环境隐患4大类。人的隐患中的具体不安全行为诸如高压用电场所不佩戴安全鞋帽且未释放静电作业等，违章行为必然导致隐患产生。③基于信息和病理知识，并结合经络知识，可判断病症(治标)、确定病源(治本)；在生产系统中就要学习提取典型的隐患特征，同时进行隐患后果分析。对暴露部位信息、类型信息、频率信息和系统内的因素等进行收集，分析人的伤害后果、物的破坏状态和环境污染事件概率及严重程度。对设备隐患进行辨识时可以根据工业设备的技术资料、安全附件、设备的结构和强度、电器设备和安全操作等进行，重大工业事故隐患辨识和评价对象的主要重大危险源为贮罐区、库区、生产场所、压力管道、锅炉和压力容器六大类[20]。④通过经验的积累，可不断对病理知识(隐患模型)进行补充和完善，提高中医(安全管理系统)的思辨与判断能力。经验不是具体的操作方法，针对可能出现隐患的部位、频率及后果，隐患意识敏锐且经验丰富的工人可以凭借自己的实践知识解决隐患问题。

2.2 生产系统的“阴阳五行”辨证关系

根据TCM理论将生产系统分为人员管理(管理层、工人)、生产设备(机械、装置)、安全系统(监测监控、应急装置)、能源保障(基础能源、动力设施)、控制系统(中控部、探测传感系统和执行机构)。依据能量流、信息流和物质流传递的视角，可将生产系统视作以人员管理、生产设备、安全系统、能源保障、控制系统为中心的统一体。每一个子系统之间通过信息传播的耦合作用，它们都具有正向作用和反向作用，其原理如图2所示。

图2 “阴阳五行”辩证观的生产系统与人体五行对照模式

在整个循环过程中，存在安全系统和控制系统之间机械关联，能源保障和安全系统的机械关联，人员与生产之间的反馈，人员和控制系统之间的反馈，生产和能源保障之间的耦合等反作用过程。生产系统中的耦合主要表现在信息流的耦合，隐患的安全信息在传播中不断演化发展。对照模式的内涵理解如下：

(1)五脏依据“天人合一”的整体观，以能量流传递、作用的视角，生产系统中的生产线可以视作以生产设备、控制系统、能源保障、人员管理和安全系统这“五行”为中心的统一体。图中的五行同人体的心、肝、脾、肺、肾的类比为近似的对比，参考的是中医对人体建模的思维方式，并非完全一一对应的映射。

(2)TCM中，五行并非指5个器官本身，而是指以心、肝、脾、肺、肾为主的五大体内循环系统。因此可做以下类比：①心为人体能量之源，因而将能源保障系统，包含动力设备、基础(水电气)通路等类比于人体的“心”循环；②肝主怒，肝伤则易怒，脾气暴躁，安全系统主导生产系统的工作状态，因而将安全系统类比于人体的肝循环；③脾胃不和，则肌肉不发达、四肢无力，脾主筋骨，因而将生产设备及其附属结构类比于人体的脾循环；④肺主呼吸、新陈代谢，为人体提供氧气，因而将人员管理系统类比于人体的肺循环；⑤肾主精力，肾功能不强时，影响骨骼健康，因而将控制系统类比于人体的肾循环。

(3)气、血、津液分别对应于人的适岗教培、安全装置/应急系统和基础通路，共同作为生产系统工作的基础，以“场”为媒介互相作用、相互调节，维持工作状态的协调和安全。同时，人体“经络”相对应于生产系统隐患管理的研究，将生产子系统交互作用媒介(介质)看作一个宏观的“场”，即对应人体“经络”，由6部分构成：能量场、物质场、信息场、气场、感官场和环境场。人体“穴位”相当于生产系统隐患管理的关键控制点，以此判断生产系统的安全状况。

3 隐患实例分析

通过上文的理论分析可知，生产系统隐患治理问题需要寻找最合适的分析方案。本文在调研国内典型事故隐患的基础上选择天津港瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故(简称“8·12”事故)案例作为实例验证的对象，对本文构建模型进行实例分析。根据事故调查报告，从隐患治理方法将事故发生前背后的隐患进行详示。

3.1 局部内容层面(穴位)

(1)物质信息。①硝化棉包装密封性失效，分解产生大量热，达到其自燃温度，发生自燃；②堆场违规存放硝酸铵；③严重超负荷经营、超量存储；④违规混存、超高堆码危险货物。物质具有不安全状态的直接隐患(五行)。

(2)人员信息。违规开展拆箱、搬运、装卸等作业。人员在装卸作业中存在野蛮和暴力操作造成包装破损和硝化棉散落的情况。人员具有不安全行为的根本隐患(五行)。

(3)能量信息。热能局部聚集并释放，势能储备引发货物倒塌。能量具有意外释放的隐患。

3.2 基础内容层面(经络)

(1)管理系统。管理系统包括以下7个维度：

1)公司生产维度，具有诸多管理的隐患。严重违反天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划，未批先建、边建边经营危险货物堆场；无证违法经营；以不正当手段获得经营危险货物批复；违规存放硝酸铵；严重超负荷经营、超量存储。违规混存、超高堆码危险货物；违规开展拆箱、搬运、装卸等作业；未按要求进行重大危险源登记备案；安全生产教育培训缺失；未按规定制定应急预案并组织演练。

2)环评维度，诸多隐患均未得到及时纠正。未发现瑞海公司危险货物堆场改造项目未批先建问题；未对环评报告中的公众参与意见进行核实，未发现瑞海公司提供虚假公众参与意见问题；未认真审核环评报告，未发现环评报告没有全面采纳专家评审会合理意见问题。

3)安评维度，存在建造时的不安全状态隐患。安全预评价报告和安全验收评价报告弄虚作假，故意隐瞒不符合安全条件的关键问题，出具虚假结论。

4)勘察维度，从最初阶段就存在基础性根本性隐患。违规放线测量、墨线复核、竣工测量，审核缺失。

5)设计维度。违规提供施工设计图文件；在安全设施设计专篇和总平面图中，错误设计在重箱区露天堆放第五类氧化物质硝酸铵和第六类毒性物质氰化钠；有关人员违规修改原设计图纸。

6)水运安评，隐患伴随安全系统全寿命阶段。在安全条件、安全设施设计、安全设施验收中，审核把关不严。在安全设施验收中，更换专家干预专家审查工作。

7)行政维度。政府相关部门违规批建，违规操作等，其他部门及中介机构为不安全隐患埋下滋生的土壤。

(2)关键位置。瑞海公司仓库运抵区南侧的装硝化棉的集装箱。

(3)设备维护。第二类危险源本身存在不安全状态，未及时修复破损的包装袋；第一类危险源储存不规范，棉酒包装塑料袋不采用热塑封口，用包装绳扎口后直接装入纸筒内。

(4)能源保障。没有提供足够的削减爆炸能量的安全能源系统，未有效提供能量控制危险能源释放(五行)。

3.3 宏观内容层面(五行)

(1)社会层面。由于企业、政府和媒体等未及时公布爆炸后果信息导致短短一周时间就在公众中形成了近30条不同版本的谣言，而这些谣言就如涟漪般扩散加剧市民的恐慌心理及传谣行为；整个社会的安全发展意识不强，安全隐患未及时发现并及时整改。

(2)政府层面。①舆情发布：政府相关媒体未准确及时全面发布事故情况造成恐慌；②监管失职：未全面贯彻落实有关法律法规，对有关部门和单位安全生产工作存在的问题失察失管；③事故发生后在信息公开、舆论应对等方面不够及时有效，造成一些负面影响；④应急救援：天津市政府应对如此严重复杂的危险化学品火灾爆炸事故思想准备、工作准备、能力准备明显不足；⑤消防力量对事故企业存储的危险化学品底数不清、情况不明，致使先期处置的一些措施针对性、有效性不强(五行)。

(3)民众层面。逃生避险素养和安全教育培训素养等不够扎实；个人的安全意识尤其是瑞海企业员工安全意识薄弱，人的不安全行为为事故发生埋下祸患；应急能力不足，缺乏应急救援能力和经验。

4 结论

(1)根据TCM理论启示，“阴阳五行”以整体观、动态视角为基础寻找发生相同和不同现象背后的本质机理，以及生产系统各个要素之间的相互关联影响进行综合考虑；“天人合一”思想指导全面考虑到隐患发生的时间、环境和人为、设备寿命及周期等一系列主客观因素。生产系统是系统中与生产相关的物质系统，由人和机器构成的,能将一定输入转化为特定输出的有机整体，其中涉及到人、物、环和管等四方面要素。系统安全管理的对象是生产系统的整体以及各分系统，具体涉及到系统内相关的人员，系统运行保障的物质设备，系统安全监管手段等；中医的对象是人体各系统、脏器器官和整体关系。

(2)建立生产系统隐患治理模型。包括治理对象、系统机理和治理方法3大阶段。首先明确好研究对象是企业的生产系统。从系统观点来看恰似系统中的整体(网)、局部(流)和点(基)三者的关系。治理方法从采集多源信息、隐患模型、隐患后果分析和经验的积累反馈4个阶段进行实施；“阴阳五行”辩证观下更强调的是反馈和循环，在生产中安全系统的安全措施输出以保证机械和装置的正常状态，生产后的质量反馈到达控制系统，为后续任务进行控制。在整个循环过程中，存在安全系统和控制系统之间机械关联，能源保障和安全系统的机械关联，人员与生产之间的反馈，人员和控制系统之间的反馈，生产和能源保障之间的耦合等反作用过程。

(3)通过天津港“8·12”事故实例分析，进一步验证了上述范式过程的合理性。揭示TCM理论在安全生产中的重要作用。从局部内容层面(穴位)、基础内容层面(经络)和宏观内容层面(五行)3个维度解析其内涵，构建生产系统隐患治理范式。论述模型的理论价值与实践价值，分析结果表明生产系统隐患治理范式可以实现对复杂企业生产系统隐患及事故进行深入分析。