屏幕暴露对学龄前儿童睡眠时间和质量的影响

滕晓雨，杜继鹏，蔡雅君，敖 倩，邵 静，袁安香，宋 晶，张春光，李 玲，聂立伟，杨召川，衣明纪

(1.青岛大学附属医院儿童保健科，山东 青岛 266003；2.山东大学齐鲁医院(青岛)儿内科，山东 青岛 266035；3.青岛市崂山区妇幼保健中心，山东 青岛 266100；4.青岛市市北区中科幼教青岛实验幼儿园，山东 青岛 266021；5.青岛市市北区广和幼儿园，山东 青岛 266021；6.青岛市李沧区妇幼保健计划生育服务中心，山东 青岛 266041；7.日照市妇幼保健院儿童保健科，山东 日照 276825；8.威海市妇幼保健院儿童保健科，山东 威海 264200；9.青岛市市北区妇幼保健计划生育服务中心，山东 青岛 266021；10.济南市儿童医院，山东 济南 250022；11.临沂市妇女儿童医院，山东 临沂 276000)

近年来屏幕暴露在学龄前儿童的生活及学习中所占比例越来越大。研究显示儿童接触电子屏幕的年龄越来越早，屏幕暴露时间也逐渐延长，儿童屏幕暴露时间远远超出应限制在1h内的指南标准[1-2]。睡眠是儿童早期脑发育的基础。良好的睡眠对促进儿童的生长发育、增强机体免疫有着重要作用。曹慧等[3]发现，儿童睡眠除了受生物学因素、文化背景的影响外，电视、电脑、移动电话等电子产品的使用也严重影响儿童睡眠。睡眠质量不良已成为公共卫生问题。本研究通过对山东省五市学龄前儿童的屏幕暴露现况及睡眠行为进行调查，分析屏幕暴露对儿童睡眠时间及睡眠质量的影响，为家长管理儿童睡眠行为提供参考。

1研究对象与方法

1.1研究对象

2018年9月至10月在山东省17个地级市内，随机抽样选出济南、青岛、日照、临沂、威海五市，依次按区、幼儿园、年级、班级分层随机抽样，共选取20所幼儿园120个班级的4～6岁在园健康儿童为研究对象。本次发放调查问卷共2 500份，回收有效问卷2 131份，有效应答率为85.24%。按年龄分组，4岁组932人(43.74%)、5岁组960人(45.05%)、6岁组239人(11.22%)。本研究对象的家长知情同意参加本研究。

1.2研究工具

该问卷参考国内外有关文献[4-5]，结合国内实际情况编制而成，经过组内讨论并进行预实验后制定而成。问卷内容包括儿童的基本信息(年龄、身高、体重、胎次等)，儿童最早接触电子产品时间，工作日及周末儿童屏幕暴露时间，儿童使用电子产品的频率，家长对儿童屏幕暴露内容的限制，家长对儿童使用电子产品的态度等。

1.2.2儿童睡眠习惯问卷

家长根据儿童过去1个月内的睡眠行为填写儿童睡眠习惯问卷(Children’s Sleep Habits Questionnaire，CSHQ)[6-7]，内含儿童睡眠时间及33个条目，用以评估8个维度睡眠问题，包括就寝习惯不良、睡眠焦虑、持续时间不规律、异态睡眠、白天嗜睡、呼吸障碍、夜醒、入睡潜伏期长，使用三级评分：“1”表示通常(5～7次/周)，“2”表示有时(2～4次/周)，“3”表示偶尔(0～1次/周)。按照各维度不同赋值方法计算分值，并对睡眠质量进行评估。总分高于41分即为睡眠质量不良；总分越高，认为睡眠质量越差。儿童平均睡眠时间通过问卷中填写的工作日及周末儿童晚上上床睡眠(就寝)时间、早上起床(晨醒)时间进行估算。

1.3研究内容与方法

在入选的幼儿园中培训合格的班级负责人发放调查问卷，解释调查目的及意义，指导家长填写问卷。问卷的回收安排在发放之后的1个月内完成。通过家长填写调查问卷，了解学龄前儿童的屏幕暴露现况及睡眠行为，分析屏幕暴露对儿童睡眠时间及睡眠质量的影响。

1.4质量控制

在每所幼儿园设立1～2位调查负责人，负责人由幼儿园园长、班级老师担任。在课题开始前对调查负责人进行专项培训并予以考核，培训内容主要包括调查目的、问卷内容解读、指导家长填写问卷、回收进度及时间。回收问卷由指定质检员予以复核，不合格问卷给予剔除。

1.5统计学方法

2结果

2.1基本情况

本次调查儿童2 131人，平均年龄为(4.67±0.67)岁；男童1 090人(51.15%)，女童1 041人(48.85%)；其中汉族家庭为主，共2 081户(97.65%)；核心家庭居多，共1 334户(62.60%)；胎次以第一胎最多，共1 664人(78.09%)。

2.2学龄前儿童屏幕暴露情况

男童的日平均屏幕暴露时间为(1.57±1.37)h；女童日平均屏幕暴露时间为(1.50±1.24)h，二者差异无统计学意义(F=1.624，P=0.203)。工作日屏幕暴露时间明显低于周末屏幕暴露时间[(1.40±1.48)h vs.(1.88±1.38)h]，二者差异有统计学意义(t=-15.411，P<0.05)。不同年龄组儿童日平均屏幕暴露时间、工作日屏幕暴露时间、周末屏幕暴露时间的差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。使用电子产品的儿童共计2 103人(98.69%)，其中使用电子产品时间每日≥1h占53.11%(1 117/2 103)；随着年龄的增长，学龄前儿童屏幕暴露时间每日≥1h的比例逐渐减少，不同年龄组儿童日平均屏幕暴露时间每日≥1h的比例分别为55.24%(617/1 117)、53.36%(596/1 117)、49.60%(554/1 117)。

（5）固定贸易成本 （ln open）对中国机械运输设备出口的三元边际影响显著为正，表明 “一带一路”沿线各国的经济自由度越高，越有利于中国机械运输设备的出口。

表1 不同年龄组儿童屏幕暴露时间的比较结果

2.3学龄前儿童睡眠时间情况

男童和女童的日平均睡眠时间分别为(9.19±0.71)h、(9.25±0.60)h，二者差异无统计学意义(F=3.369，P=0.067)。工作日及周末儿童睡眠时间分别为(9.18±0.63)h、(9.29±0.83)h，差异有统计学意义(F=-6.975，P<0.05)。不同年龄组儿童日平均睡眠时间、工作日睡眠时间、周末睡眠时间差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 不同年龄组儿童睡眠时间的比较结果

2.4学龄前儿童睡眠问题的检出情况

不同年龄组存在睡眠质量不良的检出率分别为79.61%(742/932)、70.63%(678/960)、72.80%(174/239)，差异有统计学意义(χ2=6.723，P=0.035)。男童和女童睡眠质量不良的检出率分别为74.04%(807/1 090)、75.70%(788/1 041)，差异无统计学意义(χ2=0.779，P=0.377)。男童与女童的各项睡眠问题检出率差异均无统计学意义(均P>0.05)，但睡眠焦虑、就寝习惯不良、白天嗜睡、持续时间不规律、异态睡眠问题的检出率较高，见表3。

表3 不同性别儿童睡眠问题检出率的比较结果[n/N(%)]

2.5屏幕暴露对学龄前儿童睡眠行为的影响

2.5.1屏幕暴露对学龄前儿童睡眠时间的影响

以睡眠时间为因变量，可能影响睡眠时间的因素作为自变量进行线性回归分析，结果显示：儿童日平均屏幕暴露时间、儿童睡前使用电子产品频率、儿童户外活动时间、儿童身体质量指数与日平均睡眠时间相关，见表4。将有统计学意义的自变量因素纳入多元线性回归分析，结果表明：儿童日平均屏幕暴露时间越短，夜间睡眠时间越长(t=-3.341，P=0.001)；睡前使用电子产品频率越低，夜间睡眠时间越长(t=2.627，P=0.009)。

表4 影响学龄前儿童日平均睡眠时间的多元回归分析

2.5.2屏幕暴露对学龄前儿童睡眠质量的影响

以儿童睡眠质量为因变量，对儿童屏幕暴露的相关信息进行分析，结果显示：儿童日平均屏幕暴露时间、儿童睡前屏幕暴露时间、儿童睡前使用电子产品频率、儿童对使用电子产品态度、儿童每周户外活动时间、家长日平均屏幕暴露时间、家长对儿童使用电子产品的限制频率、家长在儿童睡眠时使用电子产品频率8个因素与睡眠质量相关。将单因素分析有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果表明：儿童周平均户外活动时间长为睡眠质量的保护因素(P<0.05)；而每周睡前使用电子产品频率为1～2次、儿童日平均屏幕暴露时间长均为睡眠质量的危险因素(均P<0.05)。

表5 影响学龄前儿童睡眠质量的多因素Logistic回归分析

3讨论

3.1学龄前儿童屏幕暴露及睡眠质量分析

2016年美国儿科学会(American Academy of Pediatrics，AAP)提出，1.5岁以下儿童不推荐使用电子产品，2～5岁儿童屏幕暴露时间应限制在1h以内[2]。2019年世界卫生组织对5岁以下儿童的屏幕暴露时间提出了相同的建议[8]。本调查显示，4～6岁儿童接触电子产品的平均年龄、日平均屏幕暴露时间均超过该标准，分析原因：一方面是家长对屏幕暴露的危害认识不足，未对儿童屏幕暴露的行为进行限制；另一方面，电子产品中逐渐添加了学习功能，家长允许儿童使用电子产品，儿童接触屏幕的途径和机会增多。本调查显示，随着儿童年龄的增长，其日平均屏幕暴露时间每日≥1h的比例逐渐减少，可能与大年龄组儿童自我控制更强有关。本调查显示，儿童周末屏幕暴露时间较工作日更长，其主要由于工作日环境受限，接触电子产品的机会较少；周末时，多数家长们选择为儿童提供电子产品，造成周末屏幕暴露的机会增加。本调查中的男童与女童屏幕暴露时间无显著性差异，与其他研究[9]结果有所不同，这可能与社会发展、经济水平提高，以及家长思想观念转变，给予了男童和女童相同的教育、管束方式等相关。

优质的睡眠是国际公认的健康标准之一。对儿童而言，睡眠的质量直接关系到其身体和心理的健康成长。目前，美国睡眠基金会及中国0～5岁儿童睡眠卫生指南中均推荐学龄前儿童睡眠时间为10～13h[10]。本调查显示，各年龄组儿童睡眠时间均低于推荐标准，提示山东省4～6岁儿童存在睡眠时间不足的问题。本调查显示，4～6岁儿童存在睡眠质量不良检出率占74.85%，各年龄段睡眠质量不良检出率远高于国外检出率(20%～30%)，与国内不同地区数据差异较大(11.6%～89.0%)[11-12]。睡眠焦虑、就寝习惯不良、白天嗜睡、持续时间不规律、异态睡眠为儿童的主要睡眠问题。

3.2电子产品的使用与睡眠时间的关系

本调查显示，儿童日平均屏幕暴露时间越短，夜间睡眠时间越长，可能与其打乱了儿童睡眠模式，使儿童入睡潜伏期延长有关；同时屏幕暴露时间过长引发儿童久坐行为，占用了儿童的睡眠时间，导致睡眠时间缩短。De Jong等[13]研究显示，学龄前期和学龄期儿童看电视、电脑时间越长，睡眠时间越短，与本研究结果一致。Magee等[14]研究指出，儿童睡眠时间与视屏时间存在远期双向关系，即4岁时视屏时间与6岁时睡眠时间显著相关；4岁时睡眠时间与6岁时视屏时间相关。Cespedws等[15]研究显示，儿童屏幕暴露时间每增加1h，睡眠时间相对缩短7min；婴幼儿时期屏幕暴露时间越长，其青少年阶段睡眠时间越短。

3.3电子产品的使用与睡眠质量的关系

本研究中多因素分析显示，儿童每周睡前使用电子产品频率为1～2次为睡眠质量的危险因素，可能是嘈杂的声音和屏幕的光线干扰了儿童的生物钟。Wood等[16]研究认为屏幕的光照抑制了褪黑素的释放，从而影响了儿童的睡眠节律；Higuchi等[17]研究认为，儿童睡前使用电子产品可使中枢神经系统兴奋性增高，干扰了正常的睡眠结构，其是睡眠潜伏期延长及影响慢波期睡眠的主要原因。儿童日平均屏幕暴露时间长也是睡眠质量的危险因素，考虑屏幕暴露时间延长会占用更多的睡眠时间，屏幕内容也可能会提升其大脑兴奋度而影响睡眠，甚至屏幕的大小都可能影响睡眠时间[18]。Hale等[19]回顾分析了1999年至2014年间关于屏幕暴露时间与儿童睡眠之间关联的67项研究结果显示，90%的研究表明屏幕暴露导致不良的睡眠结果，如延迟入睡、睡眠潜伏期延长、总睡眠时间缩短等。有关于婴幼儿的调查研究显示，看电视时间长可干扰儿童已建立的就寝习惯，而规律就寝习惯与婴幼儿良好的睡眠结果尤其是睡眠质量密切相关，并存在依赖关系[20-21]。本研究显示儿童每周户外活动时间长是睡眠质量的保护因素，与相关研究[22]结果一致。分析原因：一方面户外活动能增加大脑血流量，有利于皮层功能恢复，发挥对睡眠的调节作用，同时能增加儿童疲劳感，促进其迅速入睡；另一方面户外运动有明显的“心理健康”效应，可通过对焦虑、抑郁等不良心理因素的调节并改善睡眠质量。

儿童睡眠行为的影响因素是多方面的。陈庆伟等[23]研究中给出了睡眠置换、睡眠唤醒、屏幕光、电磁辐射等四种理论，其认为这些因素可以互相影响，互相解释，同时作用于睡眠。遗传因素、身体素质、作息习惯、家庭养育方式、睡床方式等多种因素均对儿童睡眠质量的结果存在影响[24]。良好的睡眠是儿童健康生长发育的重要保障，对儿童中枢神经系统的发育和成熟有着非常重要的作用；其直接或间接地影响着儿童的生长发育、学习能力、认知行为、社交功能[25]。

3.4本研究存在的不足

睡眠质量的评估采用问卷调查而不是睡眠检测仪，结果可能存在偏倚；本研究属于横断面调查，儿童屏幕暴露时间与睡眠质量的因果关系难以确定；研究结论需要通过前瞻性研究或干预研究进行证实及讨论；问卷调查的评估方式涉及到家长的主观态度，可能导致研究结果与实际水平存在差异。

总之，过度屏幕暴露对学龄前儿童睡眠时间、睡眠质量均存在负面影响。因此应对其加强睡眠卫生教育，做好合理睡眠的宣教工作，提高家长对儿童使用电子产品和睡眠行为的监管，以更好地保障儿童睡眠质量，促进其身心健康发展。