眼阵挛肌阵挛综合症1例并文献复习

赵玮婧 尤红

摘要：（1）眼阵挛肌阵挛综合征（opsoclonus-myoclonus syndrome，OMS），是一种罕见的神经系统疾病，本文报道1例典型病例，就病例的临床特征结合国内外文献加以归纳总结，该病有感染、副肿瘤综合征、药物毒物中毒、免疫等多种病因。主要临床表现为斜视性眼阵挛、多发性肌阵挛、共济失调、易激怒及睡眠障碍等。辅助检查缺乏特异性。免疫抑制疗法有效，抗癫痫药可对症。（2）患者青年男性，有前躯感染史、急性起病、表现眼阵挛、肌阵挛及共济失调，入院后予以止晕及神经保护治疗后效果不佳，症状进行性加重，四肢肌电图、头颅MRI、生化正常，脑脊液常规提示有病毒感染，予以降颅压，抗病毒，神经保护治疗3天后患者症状略有缓解，但全身不自主抖动及眼球异常运动缓解仍不明显，考虑是否为眼阵挛肌阵挛综合症，遂加用糖皮质激素治疗7天后患者症状消失。换口服激素，逐步减量，随访2月后未复发。（3）通过分析眼阵挛肌阵挛综合征的临床特征，提高临床医师对本综合征的认识。

关键词：眼阵挛肌阵挛综合症;病毒性脑炎;病例报道

中图分类号：U24 文献标志码：A

眼阵挛肌阵挛综合症（opsoclonus-myoclonus syn-drome，OMS）由Orzechowski于1913年首次提出的，是一种罕见的神经系统疾病，曾被命名为舞眼综合症，由感染、副肿瘤综合征、药物、毒物中毒、脑血管病等多种病因引起。主要临床表现为视性眼阵挛、多发性肌阵挛、共济失调、易激怒及睡眠障碍等，其中双眼在水平旋转和垂直方向快速的共轭摆动，呈持续的无序性，在眼球随意运动或需固定时加重，有时伴有躯干、四肢、头、面部肌阵挛，共济失调及脑干广泛损害，是本病的特征性表现。此疾病最常发生在儿童，且多与恶性肿瘤相关，在成年人，大多为病毒感染引起的免疫性脑病所致。OMs大部分患者脑脊液检查可见淋巴细胞增多。目前国内外的报道，以儿童患病且病因与肿瘤相关的病例报道较多，与病毒性感染相关的病例报道较少。我科于2019年12月6日收治1例眼阵挛肌阵挛综合症成人患者，现进行报道。

1病例资料

王某，43岁，眩晕伴站立位时全身不自主震颤5天。患者人院前5天受凉感冒后出现眩晕，自觉天旋地转，如坐舟车，伴恶心干呕，站立不稳。在当地医院诊断为“眩晕综合症”，予以止晕治疗（具体药物不详）后好转，但继而出现站立位时全身不自主震颤，当地医院诊断困难，遂来我院就诊，就诊时因四肢肌肉不自主抖动，行走需家属搀扶，同时眼球有不自主运动，且牙关抖动不能流利说话，自诉头部闷胀不适，视物模糊，耳内有闷胀感，头重脚轻。但在平卧时上述症状减轻，可自行翻身，肢体活动均正常。病程中，无意识障碍，无头痛，无听力下降，无肢体无力。饮食可，睡眠较差，二便正常。近期体重无明显增减。既往体健，无特殊病史。神经系统查体：神清，语利，对答切题，双侧眼球不自主转动、阵挛，无规律性，双瞳等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌力均V级，肌张力正常。深浅感觉正常，生理反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征（一）。

入院后完善相关检查，生化示：肌酸激酶：302umol/L，查四肢肌电图示：未见特征性改变（所查神经、肌肉）。头颅MRI：双侧大脑半球脑白质少许脱髓鞘改变。心脏彩超，腹部超声，心电图，三大常规均未见明显异常。予以止晕及神经保护治疗后效果不佳，症状进行性加重，坐位及站立位时震颤加重，肢体抖动，行走不灵，日常动作不能正常完成，眼阵挛明显，视物模糊加重，自诉眼前发黑，请眼科会诊并查眼底后，视力，视野均未见明显异常。患者意识清楚，对答切题，但情绪不佳，易怒，易激惹，失眠。

2治疗与转归

分析病例，患者青年男性，平素体健，相关检查结果均基本正常，神经系统体查基本正常，考虑是否有癔病样震颤的可能。继续予以神经保护治疗，并予以小剂量氯硝西泮（0.5mg，qd）口服，进行情绪疏导及暗示，密切观察病情变化。3天后患者病情仍无好转，患者情绪较前愈易怒，考虑是否有以精神症状为表现的病毒性脑炎的可能，征得家属及患者同意后予以行腰椎穿刺术，患者脑脊液颜色清亮，测初压250mmH2O，CSF化验回示：白细胞26个/mm³，潘迪氏试验（一）;小淋巴细胞37%，转化型淋巴细胞46%，单核样细胞17%;csf-CL、csf-GLU、csf-TP均正常;csf-IGg 34.2mg/L，革兰染色+墨汁染色+抗酸染色未见异常。患者发病前有受凉史，结合CSF化验结果，考虑病毒性脑炎可能性大，不排除自身免疫性脑炎的可能，对症处理，予以降颅压，抗病毒，神经保护治疗3天后患者症状略有缓解，但全身不自主抖动及眼球异常运动缓解仍不明显，考虑是否为OMS，遂加用糖皮质激素（地塞米松15mg静滴，每日一次），治疗7天后患者震颤消失，精神好转，诉视物清晰，复查腰穿，压力175mmH2O，白细胞数10个/mm³，csf-IGg 25.2mg/L。停用地塞米松静滴，换强的松40mg顿服，逐步减量，患者病情好转出院，随访2月后未复发。

3总结及讨论

3.1讨论

本病例因患者经济原因及患者急于出院，未查神经抗体，副肿瘤综合症抗体及脑脊液病毒核酸检查，未行PET-CT检查，是本病例的遗憾。故不能排除患者有自身免疫性脑炎及副肿瘤综合症的可能。但作者认为，本病例病毒性脑炎的可能性较大。病毒性脑炎是常见的中枢系统感染性疾病，临床表现主要为发热、头痛、呕吐，以及意识障碍、癫癇发作、精神症状以及锥体外系症状。脑脊液特点一般表现为无色透明，压力正常或增高，细胞数轻度增加，可达（10—1000）x109/L，早期以多形核细胞为主，8—48小时后以淋巴细胞为主，糖和氯化物含量正常，蛋白略升高，涂片和培养无细菌发现。病毒性脑炎的临床表现多种多样，并不是所有病毒性脑炎的表现都很典型，雷权报道了一例多尿症状为临床表现的病毒性脑炎;Birlutiu报道了一位57岁的高加索妇女因西尼罗病毒感染出现脑炎，临床表现为OMS的病例;Bartos，Pitha对两例患病毒性脑炎的OMS患者进行连续脑脊液（csF）分析，CSF变化的动态支持了OMS是感染后免疫介导的条件的假说。应该追寻OMS的病因还是考虑病毒性脑炎的表现形式是此病例值得探讨的问题。本病例起初考虑是否有癔病性震颤的可能，因癔病是由于明显的心理因素引起的一组病症，部分患者在肢体方面有一个或多个肢端或全身的夸张震颤表现。但值得关注的是患者临床表现中可见肌阵挛，眼球跳舞样不自主运动，查体可诱发眼震，且情绪易激惹，睡眠不佳，符合OMS的临床症状。生化检查肌酸激酶高于正常，上述症状癔病样震颤均无法解释。鉴于患者发病前有受凉感冒史，在治疗无效后行腰穿检查，患者细胞数予以抗病毒，降颅压治疗后效果一般，加用糖皮质激素后疗效显著。

3.2总结

通过本例疾病的诊疗过程，复习文献，现将眼阵挛肌阵挛综合症的发病机制，临床表现，诊断要点及治疗做一总结。

3.2.1发病机制

眼球震颤肌阵挛综合征的发病机制尚不明确，目前广泛认为细胞免疫及体液免疫机制在疾病的发生过程中起到了关键作用。虽然该综合征的病因被解释为感染或副肿瘤过程引起的自身免疫反应，但目前尚无公认的血清自身抗体可用于诊断，但在肿瘤患者中已观察到B细胞克隆扩增以及寡克隆抗体浓度的增加。神经放射分析揭示了与疾病严重程度相关的形态学变化，例如小脑灰质体积减少，尤其是蚓部灰质体积减少，以及小脑外改变，如运动和视觉皮质变薄。尽管如此，确切的发病机制目前仍不清楚，且并没有证据证明该病与免疫机制有直接因果关系，多数研究多为推测。比如从申经母细胞瘤的自然消退、预后良好的肿瘤患者、淋巴细胞及浸润淋巴细胞对神经母细胞瘤的细胞毒作用、脑脊液中抗神经丝抗体消失、部分肿瘤切除或化疗后神经功能的改善，以及该病对ACTH或类固醇免疫抑制剂的反应情况都提示因为自身免疫的增强，控制了肿瘤的生长和扩散，从而推测出该病与免疫介导的紊乱有关。Shtarbanov等报道了3例儿童OMS与神经母细胞瘤相关的病例，尽管肿瘤疾病的预后良好，但超过2/3的患儿在神经心理发育方面存在长期滞后。认为诊断和开始治疗的时间对于神经功能恢复的程度相当，建议在儿童时期需要对神经母细胞瘤进行重点研究。也有学者认为OMS的发生与感染也有一定关系，起病前有前驱感染史，可能为感染后免疫介导的神经系统损害。中枢神经系统感染性疾病在神经症状出现前1～3周，患者常有上呼吸道或胃肠道感染症状，且脑脊液检查可见蛋白和白细胞轻度增高，考虑本病可能与病毒感染有关。从遗传学的角度来看，与肿瘤相关的神经母细胞瘤的特点是MYCN基因扩增频率低，并且在相当一部分病例中，检测到了节段性染色体异常，提示预后不佳。Hiyama等人描述了2例神经母细胞瘤伴肿瘤的病例，其中一例神经母细胞瘤处于临床Iv期，MYCN基因过度表达。BobevE等人描述了2例神经母细胞瘤伴肿瘤的病例，其中1例神经母细胞瘤处于临床Iv期，病程不佳。综上，本病的发病机制多考虑免疫机制，肿瘤，感染及基因等因素。

3.2.2临床表现

（1）眼球阵挛：表现为双眼不规则、无节律、大幅度、多方向、不自主的快速运动，在寻找目标时眼球阵挛最明显，当眼球已经固定注视目标后，则运动减轻，眼阵挛为该病最常见的临床表现。（2）全身性肌阵挛：表现为躯干、四肢、头面的肌阵挛，是一种非癫性不自主动作，严重影响运动功能。（3）共济失调：可表现为说话不清，独坐或独走不稳，易跌到，不能完成精细运动等，其中以迟发性眼阵挛及共济失调表现的患者易被误诊为急性小脑共济失调或癫痫发作。（4）行为异常：有智力障碍、语言发育落后、易激惹，易怒等行为异常。病程较长者智力低下多为重度。（5）睡眠障碍。（6）可合并多种肿瘤：最多见的是神经母细胞瘤（NB）。

3.2.3诊断标准

OMS的诊断具有延迟性，主要根据临床表现诊断OMS。该病的临床诊断标准国际共识提出须具备以下4条中的3条，且第1条为必备条件：（1）眼阵挛;（2）肌阵挛和（或）共济失调;（3）行为改变和（或）睡眠障碍;（4）NB。

3.2.4治疗

现认为OMS的治疗较困难，迄今为止，对肌阵挛综合征的治疗大多是基于个人的经验提出的。皮质类固醇和促肾上腺皮质激素是最常用的治疗方法。静脉注射免疫球蛋白或血浆置换术现在越来越多地被使用。有学者认为，人免疫球蛋白和血浆置换可作为一线治疗，糖皮质激素类作为二线治疗，最近有许多病例用低剂量的利妥昔单抗治疗。联合免疫疗法在该综合征的治疗中更有效。合并NB的患者，建议手术治疗，但研究认为单纯的肿瘤切除并不能提供足够的治疗，手术切除肿瘤后仍有会遗留后遗症，大多数患者有认知，行为异常及言语等方面的后遗症，配合促肾上腺皮质激素（ACTH）、强的松和静脉注射免疫球蛋白等的使用疗效较好，但ACTH与早期的最佳反应相关。也有报道称对于肌阵挛的对症治疗，氯硝西泮是首选药物。OMS的理想治疗方案目前仍尚不确切，但应尽早使用免疫治疗。

临床中，对疾病的诊断应能解释疾病的临床表现，提高对病毒性脑炎患者的临床表现多样化和不典型病例的警惕，不要轻易对患者下癔病的诊断，加强对OMS的临床识别，对该疾病尽早做出诊断并且及早治疗有着非常关键的作用。OMS的免疫治疗原则应该是：（1）在发病后尽快开始治疗;（2）获得完全的神经缓解;（3）防止復发。治疗上免疫治疗有效，使用糖皮质激素（泼尼松龙或地塞米松）治疗是改善预后的关键。