质量与安全系列：机长误判姿态指示器酿成空难

乔善勋

十字航空498号（LX498）航班是从瑞士苏黎世飞往德国德累斯顿的通勤航班。2000年1月10日，十字航空一架载有3名机组成员和7名乘客的萨博340B飞机（注册号：HB-AKK）从苏黎世机场起飞2分钟便坠毁在瑞士哈斯里小镇附近，事故导致10人遇难，无人生还。

该左转却右转坠毁

十字航空是由莫里兹·苏特创办的私人航空公司，创建于1978年11月18日，总部位于苏黎世国际机场。2002年3月31日，十字航空破产，其资产被瑞士国际航空公司接管。LX498航班空难是十字航空运营史上首次致命空难。

萨博340飞机属于短途双涡桨式客机，由瑞典萨博和美国费尔柴德公司共同研发，首飞于1983年1月，在1983年至1999年间，共下线459架。其载客量在30～36人，截至2018年7月，共有34家航司运营过此型客机。

苏黎世机场是瑞士联邦最大城市苏黎世的主要民用机场，启用于1909年，目前拥有3条跑道，包括2500米长的10/28跑道、3300米长的14/32跑道和3700米长的16/34跑道。

当日，LX498号航班的机长是帕维尔·格鲁津，41岁，累计飞行8100小时，其中萨博340型为1900小时。副驾驶拉斯蒂斯拉夫·科勒萨，35岁，累计飞行1800小时，其中萨博340型为1100小时。

2000年1月10日，LX498号航班共搭载了7名乘客，包括4名德国人、1名法国人、1名瑞士人和1名西班牙人。乘客多为商旅客户。下午5点55分，LX498号航班得到塔台许可后起飞。他们使用28跑道，起飞离场后向西飞行，航程预计为 1小时。

LX498号航班起飞后，管制员下达一条左转指令，让客机飞越信标台后再飞向目的地。飞行员操纵客机向左转，但是客机却在向右倾斜，且高度不断下降。起飞1分56秒后，LX498号航班从雷达屏幕上消失。

LX498号航班坠毁在哈斯里小镇，客机残骸距离民居只有200～300米距离。客机坠毁爆炸后，还引发了大火，事故中没有幸存者。

逐项排查事故原因

瑞士航空器事故调查局承担调查任务。调查员赶到现场，发现客机巨大的冲击力将地面砸出一个深坑，小块残骸散落在周边。这表明客机是以很快的速度、很陡峭的角度栽在地面上。

调查员开始走访管制员了解情况，他们发现LX498号航班并未执行标准离场程序。当时管制员要求客机从左绕飞信标台，这样可以减少航程，缩短3～4分钟飞行时间。但LX498号航班并未左转，而是向右翻滚并坠机。

调查员发现机长格鲁津是摩尔多瓦共和国公民，副驾驶科勒萨是斯洛伐克共和国公民，两人的母语均非英语。他们有可能理解错了管制员的指挥，而做出相反的操作。但调查员翻阅两名飞行员的背景资料后，认为两人并不存在语言沟通方面的问题。

调查员经过细心排查，从事故现场发现了客机的两个“黑匣子”，他们还将客机残骸收集到实验室做详细研究，看是否是某个部件失效導致客机失控。

若客机发动机输出功率不一致，也会导致客机失衡偏转。萨博340搭载2具通用电气的CT7涡桨式发动机，选配四叶复合材质螺旋桨。而发动机的残骸显示，两具发动机的受损程度一致，说明坠机发生时发动机还在正常工作。

调查员转而开始研究HB-AKK号飞机的维修记录。记录显示，过去的一年半里，机组曾投诉客机襟翼问题多达21次。襟翼属于增升装置，它是机翼上的活动面，通过改变机翼剖面的弧度，给机翼增加升力，客机在起飞和降落时会经常用到襟翼。如果客机上某一侧襟翼失效，也会导致客机过度偏转。调查员反复查看襟翼残骸，但并未从中找到有效信息。

调查员从目击者那里得知，LX498号航班在空中便起火了。客机起火后，火焰会在蒙皮上留下独特的灼烧痕迹。相近的蒙皮如果有相连的烧痕，就证明客机在空中便起火了。调查员费了好大劲将飞机碎片拼接在一起，但烧痕显示客机是在坠地后才起火的。目击者当时记错了，LX498号航班并未在空中起火。

调查员在事故现场找到格鲁津机长的随身行李箱，他们从中发现了一板芬纳西泮镇静药。药物也会对飞行员表现造成影响。相关法规规定，飞行员在飞行时不能服用任何药物。芬纳西泮属于强效镇静剂，主要用来治疗各种精神疾病，例如精神分裂症和焦虑症。由于它增强了麻醉剂功效，患者在手术前也可以服用芬纳西泮。

调查员特意到访格鲁津机长在摩尔多瓦的家，他们询问机长的遗孀格鲁津携带镇静剂的原因。她表示其丈夫在生前承受了很大压力。格鲁津常年在瑞士工作，将挣的钱寄回家。夫妻长时间两地分居、陌生的生活和工作环境让格鲁津苦不堪言。他为了缓解压力，会在执行飞行任务前服用镇静剂吗？

格鲁津的尸检结果显示，他体内仅残留微量镇静剂成分。药物的剂量并不会影响他的正常表现。

工程师从飞行数据记录仪（FDR）中解析出了LX498号航班的飞行参数。调查员将数据导入模拟机，用来重现客机失事时的场景。模拟结果显示，LX498号航班起飞程序一切正常，客机襟翼也没有出现问题。但客机在准备左转的瞬间突然失控，整个机身向右严重倾斜。

调查员找来格鲁津的生前好友，一起通过驾驶舱语音记录来分析格鲁津机长的情绪是否受到药物影响。但他们并未从录音记录中发现异常，格鲁津机长在驾驶舱中的表现很稳定。

不过，录音记录中又留下了使用手机的声音。进入21世纪后，通讯技术取得突飞猛进的发展，手机也越来越普及。手机处于开机状态时，会不断和地面基站交换信号，无线电信号很可能发生干扰现象。

为了保障操作的高效和安全，现代客机十分依赖机载仪表。其中有一个重要的仪表便是姿态指示器（AI），它是向飞行员展示客机相对于地平线的一种飞行仪表，包括俯仰和偏转状态。手机信号会对姿态指示器造成影响吗？

调查员发现，十字航空公司的飞行员会将手机带入驾驶舱，以便和地勤通话。调查员使用手机在萨博340客机上进行了一系列测试，但并未发现手机信号影响飞机仪表的证据。且乘客的通信记录显示，LX498号航班在飞行阶段，并没有人使用手机。录音中留下的信号噪音也是客机在地面时发生的。手机信号影响飞行安全的选项也被删除了。

两种模式的差异

调查员回过头来重新研究“黑匣子”的数据。他们发现LX498号航班的转折点发生在客机左转阶段。根据客机设计原理，当客机遇到过度俯仰或偏转时，仪表就会自动消除多余信息，以帮助飞行员更加容易改出。调查员认为客机仪表处于正常状态，但是格鲁津机长可能不明白仪表提供的信息。

十字航空公司在高速扩张期间，雇佣了很多前苏联的飞行员，前苏联培训飞行员的模式和西方国家有差异。调查员惊讶地发现，有多起事故是由于前苏联的飞行员混淆了西方与前苏联航空器仪表的差别造成的。例如前苏联在培训飞行员时，使用的姿态指示器和萨博340型搭载的仪表有差异。

西方航空器姿态指示器中间的飞机符号是固定不变的，飞机转向时只有地平线背景会发生变化。而前苏联航空器姿态指示器正好相反，飞机转向时地平线背景不变，变化的是飞机符号。前苏联姿态指示器显示客机左转时和西方姿态指示器向右转时的图像类似，两套系统的差异也会导致飞行员判断出现问题。

事故记录显示，东欧国家引进西方制造的客机后，有15起空难和偏转俯冲相关。这个发现让事故调查取得了新突破。

格鲁津机长早期的受训经验深入他的脑海中，他可能会下意识地按照受训程序操纵客机。当LX498号航班向右偏转时，格鲁津机长以为客机正在大角度左转。而管制员的指令让他更加困惑和不解。格鲁津机长试图改出他认为的大角度左转姿态，而奋力将操纵杆向右移动。这让LX498号航班陷入向右俯冲的姿态。

调查员发现前苏联飞行员对于自动驾驶仪的使用也与西方飞行员不同。西方国家的飞行员很依赖自动驾驶仪，而前苏联飞行员则更喜欢手动操纵模式，以证明自己拥有过硬的驾驶技能。在LX498号航班中，格鲁津机长就没有开启自动驾驶仪。他如果开启了自动驾驶仪，就能避免空难发生。

调查员还发现机组资源管理也没有在LX498号航班生效。民航客机都会配备两名飞行员，一般而言，即便机长混淆了仪表信息，副驾驶发现问题后也有修正错误的机会。

在飞行中机长和副驾驶需要协同操作，一人负责操作客机，一人负责监视仪表状态。萨博340型客机搭载了新款仪表，飞行员需要同时监控多个仪表，姿态指示器只是其中一个。

在实际飞行中，负责监控仪表的飞行员还需要查阅检查表，将仪表开关调整至合适的位置。多项操作程序的不间断执行也会让副驾驶忽视姿态指示器。当他注意到姿态指示器问题时，客机已经处于大角度右转状态。调查员发现驾驶员需要4～18秒时间才能了解客机的实际状态。

當副驾驶科勒萨提醒格鲁津机长左转时，后者以为客机已处于左转状态，他不明白科勒萨说的什么意思，两人的沟通是无效的。

瑞士航空器事故调查局发布的最终事故调查报告显示，事故原因包括飞行员在管制员发出离场指令后作出错误反应;副驾驶没有按照机长的指令进行操作;机长在起飞后没有启动自动驾驶仪;机长操纵客机进入向右偏转俯冲时，他很可能失去了空间定位能力，陷入飞行错觉中;副驾驶没有采取正确的方式帮助机长改出错误状态。

LX498号航班空难发生后，十字航空公司加强了对前苏联飞行员的相关培训，飞行员还需要通过一定的英语能力测试。该航司还规定，当客机起飞后，飞行员需要第一时间设置自动驾驶仪。该起事故凸显出了专业培训的重要性。