通过案例分析跑道侵入风险因素

徐威

摘要：跑道上活动频繁、种类繁多，跑道上的各项活动都会在不同状态下可能对航空安全造成影响，要想全面和完整地识别这类危险因素困难重重，在未发生不安全事件前很难做出完善和系统性的概述，只有通过具体的案例分析，从不同案例中找出造成跑道侵入的风险性因素进行针对性的改善和分析，避免由于类似原因导致跑道侵入的出现。

关键字：跑道侵入;案例分析

一  跑道侵入案例分析

1.1 案例1：芝加哥奥黑尔国际机场

1992年7月，我国南方航空公司一架B737飞机（csn3354）在新加坡机场发生跑道侵入事件，与韩亚航空另一架B757飞机在新加坡机场24R跑道发生恶性冲突。发生时间为当地时间晚上20点左右， 时间发生时为目视气象条件。Csn3354在24R跑道上着陆后，塔台管制员指挥飞机脱离跑道， 向右转入T9滑行道，再向左转入K滑行道，穿过跑道到达货机坪。当Csn3354退出44R跑道时，同一管制员许可KAL36起飞。Csn3354向右转入T10滑行道，然后向左转入M滑行道而不是K滑行道。当KAL36起飞时Csn3354进入了14R跑道，KAL36从Csn3354上空大约25到50英尺处飞越，险些造成两架飞机相撞。

原因分析：（1）飞行员未按照管制员指令滑行;（2）飞行员对机场不够熟悉;（3）机场布局复杂;（4）滑行道标识设置不当。

原因分析：（1）飞行员遗忘管制员指令;（2）飞行员对机场不够熟悉;（3）管制员没能及时监控到航空器;（4）陆空通话不够标准。

1.2案例2：双流国际机场

2006年5月， 双流国际机场一架东方航空的飞机B767准备起飞并且得到许可开始滑行，管制员给出了滑行路线并且指挥飞机由A10联络道进入到跑道准备起飞准备，但是由于飞行员操作失误，飞行员并没有完全按照管制员的指令执行，这架飞机在没有经过允许的情况下进入了E联络道，并且超过了使用跑道的入口等待线，导致此飞机与已经开始起飞的飞机发生严重冲突，管制员看到此情况后立即指挥起飞飞机中断起飞，当起飞飞机完全停下来的时候，两机前轮最近只有35米的距离，事件发生整个过程仅仅39秒钟。

原因分析：（1）飞行员未按照管制员指令滑行;（2）飞行员为了掩盖错误而关闭了防撞灯;（3）管制员视线不佳未能及时观察到飞机错误的动态;（4）面对驾驶员反复催促管制员发出不正确的指令。

1.3 案例3：洛杉矶国际机场

事件经过：1991年2月，美国航班USA1493，一架波音737飞机，与SKW5549航班， 一架SW4飞机，在加利福尼亚州洛杉矶国际机场24L跑道相撞，34人遇难。USA1493在24L跑道上降落，与当时在同一跑道上45号交叉口等待起飞许可的SKW5549相撞。美国国家运输安全委员会NTSB确定的可能的原因是“本场2号管制员没有保持对交通位置的掌握，以至于发出不适当的许可，造成USA1493和SKW5549的飞机相撞。

原因分析：（1）管制员遗忘飞机动态;（2）当时场面监视雷达失效;（3）机场夜间灯光不合理造成管制员视线盲区;（4）飞行员发现管制员指令错误但未提出质疑。

1.4  案例4：北京首都机场

2008年26月11日，一架国际航班机型A320飞机执行伦敦至北京航班，准备在在首都机场18R跑道着陆，当飞机低于决断高度的时候，管制员发现一辆未经过允许的地面拖车进入18R跑道，管制员立即通报机组复飞，最后导致该国际航班低于决断高度复飞，属于人为原因导致的一起严重事故征候。

原因分析：（1）地面车辆误入使用跑道;（2）管制员未能及时监控到机场交通动态;（3）管制员未能及时指令车辆退出跑道或航空器复飞。

原因分析：（1）飞行员未按照指令发的滑行路线滑行;（2）管制员与飞行员均未使用母语交流而存在障碍;（3）飞行员对陆空通话不够熟悉;（4）管制员对地面交通动态监控不够及时。

1.5 案例5：上海浦东机场

2009年4月18日，管制员指挥一架国内航班滑行到起飞跑道等待点的时候，由于管制员口误，管制员误指挥该航班越过35R跑道等待线，但是这个时候其实有另外一架航空器正在使用35R起飞并且开始滑跑，这属于典型的管制员原因导致的严重跑道侵入事件。

原因分析：（1）管制员发出错误的滑行指令;（2）飞行人员未能提出质疑。

1.6 案例6：台湾桃园国际机场

2011年8月21日，一架在南非注册的私人飞机在桃园机场23号跑道着陆后，塔台管制员指示其滑行至停机坪。飞机脱离跑道后，管制员指示另一架飞往香港的中华航空A330-300飞机可以起飛。私人飞机的飞行员不熟悉机场的交通布局，不但没能按照管制员的指示路线滑行，还突然在滑行道调头，向使用跑道滑去。此时华航A330客机已经开始起飞滑跑并加速至250kph，塔台管制员及时发现，立刻命令华航客机中断起飞，华航飞机经过7秒钟的减速在距离私人飞机500米的地方停了下来。事后私人飞机的飞行员表示是由于桃园机场滑行道上指示标志引起的歧义造成其使用错误的滑行路线。

原因分析：（1）驾驶员不熟悉机场滑行道路线;（2）驾驶员未按照管制员指令私自变更滑行路线;（3）机场滑行道标志牌设置不够合理。

1.7 案例7：台湾桃园国际机场

2010年7月15日，一架俄罗斯AN124货机从机场东北部的一个货机专用的停机坪滑行至05号跑道，05号跑道用于飞机离场。机场地面席管制员要求俄罗斯航空AN124飞机经由滑行道N13、N11、NC和N1到05号跑道起飞，飞机划过N13和N11滑行道的时候需要穿越05号跑道的末端（即23号跑道的起始端）。当时塔台管制员已经给新加坡航空公司一架A330飞机发布了起飞许可，而AN124飞机完全忽略了“在05号跑道外等待”的指令，已经开始横穿05号跑道， 此时A330飞机也已经开始起飞滑跑。塔台管制员意识到了发生跑道侵入，于是立刻命令AN124加速脱离跑道。AN124飞机刚刚脱离跑道时与A330飞机仅相距1100米。经过调查发现当时地面系管制员收到了来自A124飞行员错误的复述，并且没有发现其中的错误， AN124飞机飞行员简化了其中“在05号跑道外等待”（Hold short of runway 05）的失灵，在滑行经过N13滑行道后没有在05号跑道外等待，而是继续滑行至N11滑行道。调查员认为这可能是由于中国管制员和俄罗斯管制员在沟通上存在障碍造成的。

原因分析：（1）飞行员未按照管制员指令的路线滑行;（2）飞行员未能正确抄收管制员指令;（3）管制员未能发现复述中的错误;（4）管制员与飞行员沟通不畅;（5）地面席管制员没有及时让穿越跑道的飞机与塔台席管制员联络。

二  总结造成跑道侵入的因素

对本文对7个跑道侵入的案例进行了简要的列举和分析，根据事件最后通报原因以及结合本人个人观点总结了各自发生跑道侵入事件的原因，整体分析比较粗略，但是根据几个案例进行分析可以看的出来，造成跑道侵入的因素有很多，但是根据发生原因划分，主要有三种状态的跑道侵入因素：一是飞行员（或车辆驾驶员）没能完全遵守管制员给出的指令;二是管制员给出的指令不正确或不恰当;三是飞行员（或车辆驾驶员）与管制员之间通讯交流失败。

参考文献

[1] 中国民用航空局航空安全办公室， 中国民用航空局航空安全技术中心. 中国民航不安全事件统计分析报告（2009年）. 北京： 中国民用航空安全信息网， 2009.

[2] 中国民用航空局航空安全办公室， 中国民航科学技术研究院. 中国民航不安全事件统计分析报告（2010年）. 北京： 中国民用航空安全信息网， 2010.