腹腔镜在腹股沟疝合并肝硬化患者中的应用进展

皮明润 姚江波 孙丕绛 李传宝 牛家增 张磊 张守响 赵学智侯海鹏 崔夕军

1威海市中心医院 264400；2威海市文登区张家产镇卫生院 264407

腹股沟疝为普外科一种常见疾病，腹腔镜在其手术治疗的应用已相当成熟。我国为慢性肝病大国，有超过1 亿人次的慢性肝炎病例，随着疾病的发展，往往发展至肝硬化［1］。相关研究显示肝硬化患者疝气的发生率高达20%，在大量腹水的情况下，这一比例可能增加至40%［2］。虽然目前肝硬化合并腹股沟疝的具体患病率尚不明确，但因腹内压的增高及腹壁变薄弱，与普通人群相比，肝硬化患者其腹股沟疝的发生率更高［3］，并且随着近年肝硬化患者的总体预后较前有了显著改善，肝硬化合并腹股沟疝的患者数量也有所增加［4］。此类患者往往病情复杂，对于手术耐受性较差，术后并发症多，严重者还可诱发肝性脑病及肝功能衰竭，甚至危及生命，使之成为外科医师顾忌的难题，而常常不愿对此类患者进行手术，导致疾病进一步恶化。本文通过对相关文献复习，以期提高此类患者的腹腔镜手术治疗率。

1 腹股沟疝合并肝硬化患者的手术必要性

肝硬化患者腹腔内压力增大，在门静脉进行性高压、腹水持续形成等原因作用下，使得腹股沟疝患者原本缺损的腹壁变得更加松弛、薄弱，让患者的疝气症状愈加严重［5］，而保守治疗效果差，因此，只有通过手术修补才能彻底治愈。

腹股沟疝对患者的身心健康和生活质量都有很大的负面影响，有关生存质量评价的报道中表明，患者往往对自己生活质量的感知要比单纯延长寿命更有意义［6］。对接受手术的此类患者中，在身体机能、总体健康评价、疼痛感、心理情感、社会功能等方面均有着明显改善［6］。因此手术治疗可以明显提高患者生活质量。

肝硬化患者行肝外急诊手术时，Child-Pugh 分级中，A级病死率为7.1%，B 级为23.0%和C 级为84.0%［3］。其中腹股沟疝患者，与择期疝修补相比，急症手术时肝硬化患者的病死率增加了7 倍以上，而在充分术前准备的基础上，肝硬化患者和非肝硬化患者围手术期病死率无差异［2，7］。同时相关文献报道，肝硬化疝气患者行急症疝修补的概率是非肝硬化者的近两倍［2］。所以对于肝硬化腹水患者来说行早期疝修补术可以避免因嵌顿等原因而行急诊手术所带来的高风险。

2 腹股沟疝合并肝硬化患者的手术安全性

Juo Y 等［7］研究显示给腹股沟疝合并肝硬化患者手术，无论是开放还是腹腔镜手术，总病死率都较低。肝硬化条件不会增加疝气复发率或术后对侧腹股沟疝的发生率，无论Child-Pugh 级别如何。另有相关报道示：肝硬化患者的腹股沟疝修补术均不会导致更高的术后并发症发生率［4，8-9］。这些研究表明，患有肝硬化的腹股沟疝患者可能比以前我们设想的更能耐受手术［10］。而做到手术安全，需掌握好手术时机及做好围手术期管理。

对于腹股沟疝合并肝硬化患者的手术适应证选择，应高度重视Child-Pugh分级及MELD模型［11］。若Child B级中MELD 评分如＞10 分，或Child C 级，因手术病死率高，除需急诊手术外，应经积极内科治疗，待患者一般情况好转后，再行手术治疗。对于Child 分级属于A 级及B 级患者中MELD 评分＜10 分者，肝硬化不会带来更高的手术风险，可以安全行手术治疗。

在严格把握手术适应证之外，重视围手术期处理成为了治疗成功的关键。其中对于腹水的管理尤为重要，也是最主要的难题，顽固性腹水会对腹股沟疝发病率及术后复发率产生负面影响，而在有少量腹水和无腹水的肝硬化患者之间，复发率差异无统计学意义［4］。对腹水患者应进行充分的准备以控制腹水，除了利尿、控制腹腔积液量等常规办法外［12］，贾忠等［13］在围手术期利用腹膜透析管腹腔置管控制腹水，取得满意的疗效。另围手术期加强营养支持、注意凝血功能和血小板情况、积极保肝、抗感染治疗，同时继续抗病毒处理［14-15］，并对其他导致腹内压增高病因如便秘、排尿困难也应积极纠正，也是为手术安全进行的充分保证［3］。

目前临床上常用的补片，无论为聚酯、聚丙烯、膨化聚四氟乙烯或生物补片的研究，均没有发现对肝硬化患者术后存在更高感染并发症的证据［5］，但具体补片的选择目前尚无定论［5，16-17］。

3 腹腔镜与传统开放手术在肝硬化合并腹股沟疝手术中的对比

自从腹腔镜腹股沟疝修补术问世以来，该技术已被迅速采用。但是，目前比较肝硬化患者腹腔镜与开放性腹股沟疝的修复效果的文献较少，比较腹腔镜和开腹手术治疗肝硬化的大多数证据来自胆囊切除术的研究。尽管由于手术时间、内脏损伤发生率和气腹引起心肺生理变化可能会增加麻醉失代偿的风险等方面存在争议［5］，但随着手术技巧和技术的发展，腹腔镜正成为腹股沟疝修补术的一种广泛采用的方法［5，10，18］。

Cobb WS 等［18］报告说腹腔镜手术对轻-中度肝硬化患者是安全的，腹腔镜方法可术中探查到各类腹股沟区疝的病变，如术中发现合并闭孔疝等隐匿疝的情况，并可同时探查对侧腹股沟区的病变。而相关文献报道，肝硬化患者较一般人群双侧腹股沟疝发生率更高［19］，所以腹腔镜手术更利于此类患者的手术治疗。

相比开放手术，腹腔镜手术具有较少的短期并发症，手术部位感染的发生率也较低。回顾性研究显示，行腹腔镜手术患者再手术、伤口破裂、输血率、再入院率均较低，且躯体疼痛轻、住院时间短、疝复发率低［7，20］。另外，患者手术切口瘢痕小、宽度窄，在一定程度上增加了患者的自信心，更有利于患者恢复。

无张力疝修补术是治疗肝硬化患者腹外疝的最佳手术方法，国内外均已有成功应用补片修补术治疗肝硬化合并疝气的成功经验，但具体腹腔镜下首选完全腹膜外（TEP）或经腹腹膜前入路（TAPP）尚无定论。TEP虽手术操作难度及腹膜外血肿形成概率较高，但此术式不进入腹腔，无须切开和缝合腹膜，仅在腹膜前间隙操作，可以减少组织损伤可能，尤其针对腹水患者，可避免腹水渗入腹膜外［21］，所以对于手术经验丰富者首选TEP术式。

另外，针对肝硬化患者腹股沟疝复发再次手术方式选择上，相关文献报道开放及腹腔镜手术优劣也暂无定论［22-23］，欧洲疝学会2009 年的相关治疗指南中提出前次手术为开放术式的，建议复发时行腹腔镜修补，前次手术为腹腔镜手术的，建议复发时行开放修补术。这样可以尽量减少前次手术术后瘢痕对再次手术时的影响［24］。

综上所述，腹股沟疝合并肝硬化患者在充分术前准备条件下，腹腔镜疝修补术可以安全进行。