益气养阴法治疗消渴病源流*

屈杰，温娜，杨景锋，雷莉妍，李小会，杨军

1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712046

消渴为消水不解渴之意，此病首见于《黄帝内经》。消渴有消渴证、消渴病之分。消渴证以单纯的口渴消水为主，可以见于外感病、内伤病；而消渴病是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦为主要特征的病症，相当于现代医学的糖尿病［1］。中医认为，消渴病的病机主要是阴津亏损，燥热偏盛，治疗以清热润燥、养阴生津为大法，兼顾三消［2］。由于我国南北饮食、气候、患者体质差异较大以及消渴病病程不同、学术流派各异，目前消渴病的中医治法主要有益气养阴、清热生津、健脾益气、清热泻火、滋肾化气、活血化瘀、清热利湿等［3］。通过文献梳理发现，气阴两虚是消渴病早中期常见类型，益气养阴法是治疗早中期消渴病的主要治法［4］。益气养阴法治疗消渴病经历了1 000多年的学术争鸣和实践检验。探析益气养阴法治疗消渴病的形成、发展、成熟的历史节点以及代表医家的学术观点，对于当今治疗消渴病的理论创新、新药研发等具有重要的指导价值。本文从几个方面对益气养阴法治疗消渴病的历史形成过程作以探讨，以期指导消渴病的临床治疗。

1 益气养阴法肇始于秦汉，有益气养阴之方，而无益气养阴之论

秦汉时期医学文献大部分现已亡轶。从现存的《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》来看，消渴病之名虽然首见于《黄帝内经》，但治疗方药滥觞于张仲景。《伤寒论》第170条“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”是最早系统论述益气养阴法治疗消渴证的记载。其他条文如第168条、第169条多次描述了外感邪气化热入里，津气两伤之消渴证的表现是“大渴”“口燥渴”“渴欲饮水”。仲景治以白虎加人参汤清热益气生津，方中石膏辛甘大寒；知母苦寒质润，合用最善清热养阴，生津止渴；人参、粳米、甘草益气补中。《伤寒论》虽然为外感病立论，但是依据辨证论治理论，白虎加人参汤不仅可以用于治疗外感消渴证，也被广泛用于内伤消渴病的治疗中［5］。《金匮要略·消渴小便不利淋脉证并治》言：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”可惜上述条文十分简短，仲景观病证而处汤药，对病机、治法论述不足。但是通过“以方测证”“以药测病”，依然可以明确白虎加人参汤是清热生津、益气养阴的代表方剂。仲景时代，消渴病与消渴证没有完全从概念独立，治疗方面有相同之处，但其治法不外清热生津益气。如《伤寒论》第96条小柴胡汤方后注云：“若渴者，去半夏，加人参合前成四两半、瓜蒌根四两”，此条是治疗消渴证。《神农本草经》谓：“天花粉，味苦寒无毒，治消渴、身热……”仲景以人参、天花粉合用益气生津清热，成为治疗消渴的经典用药配对，对后世医家产生了较大影响［6］。

除了使用益气养阴方药治疗消渴病以外，仲景还十分重视消渴病的脉象以及病机。《金匮要略》云：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”但由于此条义理深奥，直到清代医家俞昌据《黄帝内经》才感悟到“劳伤荣卫之气，导致膈虚胃热，出现消谷善饥，便坚溲数”之理［7］，为后世从益气清热论治本病提供了思路。总之，仲景治疗消渴有益气养阴之方，而无益气养阴之论。仲景开创了益气养阴法治疗消渴病的先河，为后世治疗本病提供了行之有效的方药和思路。

2 益气养阴法发展于唐宋元，东垣、丹溪见解超群

隋唐时期，医家开始从病因学角度讨论消渴病的发病学原理。如《诸病源候论·消渴诸病》中认为消渴病的发生与服用五石散，纵欲过度，或年老体衰，血气不足，燥热内生有关，为后世从养阴滋肾、补益虚损治疗本病奠定了理论基础。唐代医学家孙思邈在其著作《备急千金要方》中治疗消渴病，常选天花粉、麦冬、地黄、玉竹、黄芪、黄连等清热生津、益气养阴之品，是秦汉时期益气养阴法的继承。金元时期，学术争鸣，益气养阴法治疗消渴病为不少医家所重视。寒凉派代表人物刘河间阐发《黄帝内经》消渴病脏腑传变之理论，认为“燥热偏盛，热气怫郁，玄腑闭塞，荣卫清气，不能升降”是消渴病发病关键［8］，其治法方药在苦寒泄热、宣通玄腑的基础上，仍然十分重视益气养阴。如刘河间创立的人参白术散中有人参、白术健脾益气，芍药、天花粉、葛根、石膏、寒水石、滑石等养阴清热。值得一提的是在刘河间所著的《黄帝素问宣明论·卷一》中所载黄芪汤一方，主治“肺消，饮少溲多”，其方（黄芪、五味子、人参、桑皮、麦冬、枸杞子、熟地黄）具有益气养阴、补益肺肾之功效。这说明，刘氏虽然在立论方面倡导“三消论”“火热论”，但是在医疗实践中，比较重视益气养阴、滋阴润燥之法。作为“补土派”宗师的李东垣对益气养阴法有所创新，比如对于“燥渴引饮，耳轮焦干，小便如膏”之下消，倡导使用六味地黄汤滋阴以润燥［9］。后世直到今天依然在传承这一宝贵经验。同时，李东垣认为对于“不能食而渴”之脾虚消渴，不能使用白虎加人参汤治疗，因其有寒凉伤中之弊，主张以钱氏白术散倍葛根治疗。至此，虽然金元时期消渴病主流治法是清热生津止渴，但是益气养阴法已经逐渐完善，从补肺气、补脾气到滋肾气，从养肺阴、养胃阴到滋肾阴日益受到重视，但是还没有将益气与滋阴两大治法完全从理法方药方面进行学术理论体系构建。

作为养阴派创始人，金元后期的著名医家朱丹溪受“河图洛书”“肾主水”影响，认为：“天一生水，肾实主之，膀胱为津液之腑，所以宣行肾水，上润于肺……”实现了“火热”到“水亏”，从清热生津到生津养阴治疗消渴的微妙转变。此外，朱丹溪首次明确了甘寒养阴法在消渴治疗中的主导地位，如在《脉因证治》中言：“热淫所胜，治以甘苦，甘以泻之，热则伤气，气伤无润，则折热补气，非甘寒不治。”在实践中，朱丹溪所创立的麦门冬饮子、地黄饮子、玉泉丸等成为了益气养阴，生津止渴的代表方药，其中常选人参、五味子、黄芪、麦冬补益肺气。肺气足则布津液于周身；白术、茯苓、甘草、人参补益脾气，脾气健则荣卫不衰；生地黄、熟地黄、天冬等滋肾润燥，肾水充沛，则虚火自降。此外，朱丹溪所倡导之琼玉膏、生津甘露饮以及消渴要药麦冬、知母、天花粉、竹茹等受到了后世医家的推崇，并对后世医家继续从气阴两虚探求消渴病的治疗有所启迪［10］。总之，朱丹溪从理法方药阐述了消渴病的证治，为益气养阴法的成熟发展做出了巨大的贡献。

3 益气养阴法丰富完善于明清，脏腑相关，虚实异治

明朝时期，以张景岳、薛立斋、赵养葵等为代表的温补学派兴起，丹溪养阴学说的传播受到了一定的影响。但是温补学家如张景岳、薛立斋、赵养葵等并没有完全否定益气养阴法在消渴治疗中的应用价值，如张景岳认为：“三消者，古人悉认为火证，然有实火者，以邪热有余，有虚火者，以真阴不足，使消证不辨虚实，则未有不误者矣”［11］。治疗方面，张景岳认为消渴虚证当滋补肾阴，宜选用六味地黄丸、大补阴丸。赵养葵从补偏救弊角度，认为滥用寒凉之白虎、承气汤，可导致“内热未除，中寒复生”，倡导服用七味白术散、人参生脉散等使脾气健旺，津液布散正常，消渴自减。从学术发展的角度来讲，温补学派完善了消渴病的虚实辨证，促进了后世益气养阴法的规范应用。清代医家吸收了金元明诸家的学术思想后，融会贯通，治疗消渴病日益成熟完善，表现在继承“三消论治”“虚实异治”的基础上，重视脏腑整体观、动态观。中医学中，五脏六腑、荣卫血气存在生克制化关系。若徒受一方一法，难免削足适履，胶柱鼓瑟，出现“执一不通，病不能除”的局面。清代著名医学家程钟龄妙思善悟，总结出了“清养结合，以滋化源”的治渴大法，其创立的二冬汤、生地黄八物汤堪称生津止渴良方，其所创的地黄汤生脉散合用治疗下消病，滋肾润燥、补肺益气、金水相生，使肾水得养、肺气充沛，津气化源不绝，堪称益气养阴法治疗消渴的代表方药，受到了后世医家的推崇［12］，标志着益气养阴法的完善。生脉散合用六味地黄汤治疗2型糖尿病气阴两虚证，在当代得到了众多医家广泛的推崇和应用，临床研究、实验报道成果丰硕［13-14］。清代其他医家如尤在泾、沈金鳌等也极力倡导从健脾益气、补肺滋肾角度丰富益气养阴法治疗消渴病的内容。

4 益气养阴法成熟于近现代，中西汇通，独树一帜

近代以来，在“西学东渐”的背景下，西方医学陆续传入我国，出现了中西医汇通派和科学化思潮。代表人物张锡纯认识到中医之消渴病即是西医之糖尿病。张锡纯创立的玉液汤是中西医汇通思想和益气养阴法结合的佳作。此方由生山药、生黄芪、知母、生鸡内金、葛根、五味子、天花粉组成。张锡纯认为，元气不升、真阴不足是消渴病的核心病机［15］，治疗以黄芪、葛根升元气；山药、知母、天花粉滋补真阴；鸡内金降糖化食；五味子酸收。张锡纯开创了近代益气养阴法治疗糖尿病以及并发症的先河。笔者以张锡纯之法治疗2型糖尿病近10例，皆取效较佳，对益气养阴法治疗消渴尤为服膺。目前以“玉液汤”为关键词，在中国知网粗略检索，论文就有186条之多，绝大部分是应用张锡纯经验治疗糖尿病的报道，可见张锡纯益气养阴法具有极高的指导价值，值得深入研究。现代著名中医学家施今墨治疗消渴病，以健脾益气、养阴生津为主，善用生脉饮、增液汤、黄芪、山药、苍术、玄参等，为医林所称道［16］。施今墨之门人祝谌予在继承施老用药基础上，增加了生龙骨、生牡蛎、五倍子等以酸涩收敛，延伸了益气养阴法治疗消渴病的应用。

5 总结

近年来，我国逐步进入老龄化社会，糖尿病及其并发症给公共卫生带来了沉重的经济负担。中医学治疗本病的优势逐渐受到重视。益气养阴法治疗消渴病的确立经历了漫长的历史过程，从秦汉时期方药的萌芽、单味药物的积累，到宋元时期从“火热”到“阴虚”的转折，再到明清时期诸多医学家从脏腑生理、病理总结思考，直至近现代益气养阴法逐步成为消渴病的治疗大法，并衍生了诸如益气养阴化瘀、益气养阴化痰、益气养阴解毒等治法，经历了漫长的历史时期，是中医在临床实践中逐步确立的，是临床疗效检验和学术交流的结果，是中医学治疗消渴病精华的凝练，需要我们不断地去传承和发展。