两层四道倒刺线网格状缝合技术在经腹入路腹腔镜肾部分切除术中的应用

陈华德 瞿虎 钟文文 王德娟 邱剑光惠州市第六人民医院泌尿外科，广东 56；中山大学附属第六医院泌尿外科，广州 50655

随着现代影像学技术的飞速发展，许多肾脏小肿物的检出率逐年上升，腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）在泌尿外科的开展和进行越来越多，其严重并发症之一为术中、术后创面出血［1］。因此，明确术前血管的分布及术中必须保证严密的缝合止血效果，减少围术期出血［2］。目前LPN有多种缝合方法，包括单层8字缝合、分层缝合、双层垂直交叉缝合、倒刺缝合线联合“2+1”缝合等。双层四道倒刺线网格状缝合技术是邱剑光教授层面外科理念和技术中的常用方法，因此，本研究介绍笔者在经腹腔入路腹腔镜肾部分切除术中应用两层四道倒刺线网格状缝合技术的经验，供同行借鉴及评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2019年5月至2020年11月18例于惠州市第六人民医院由同一名术者行经腹腔入路腹腔镜肾部分切除术的患者，男8例，女10例，年龄（48.7±13.4）岁；左侧8例，右侧10例；腹侧9例，背侧9例；体质量指数（24.0±4.6）kg/m2；肿瘤最大径（3.6±1.4）cm。术前行血、尿常规、凝血功能、生化检查、双肾CT血管造影（CTA）+泌尿系CT尿路成像（CTU）增强、指核素显像检查（ECT）。血清肌酐、尿素氮均正常。双肾CTA+泌尿系CTU增强提示肾脏占位性病变及明确显示血管分布。

1.2 手术方法 ⑴患者均采用侧卧经腹腔入路，麻醉成功后，取健侧卧位，常规消毒铺巾。经腹正中线脐上缘处气腹针穿刺注入CO2，气腹压力设置13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔镜镜头，分别于腹直肌外侧缘脐上3横指及脐下3横指水平各置入12 mm Trocar，髂前上棘水平置入5 mm Trocar，肋缘下与腹直肌外侧缘交界处置入5 mm Trocar。上尿路肿瘤手术的开展是根据层面外科理论进行的，泌尿系统上尿路手术主要有以下层面：消化和泌尿生殖间平面、血管周围层面（动脉周围平面、静脉周围平面）、筋膜肌肉骨骼平面。故首先建立消化和泌尿生殖间平面。⑵超声刀松解腹腔内粘连网膜及肠管，打开结肠旁沟处侧腹膜，游离结肠后方间隙，经消化系统与泌尿系统间层面渐进分离至肾蒂，找到肾静脉，于肾静脉深面分离显露肾动脉，分别予10 cm 7号丝线悬挂肾动、静脉备用。⑶结合术前CT片，充分了解肾肿瘤位置、大小及生长走行方向，根据肿瘤所在位置，于其周围打开肾周脂肪囊，完全暴露肾肿瘤。夹闭肾动脉并计时。沿肿瘤边缘约5 mm处向肾实质内用剪刀锐性分离，辅以钝性推剥，以帮助寻找肿瘤边界。出血较多时，用吸引器辅以吸引，直至完整切除肿瘤。⑷两层四道倒刺线网格状缝合技术先以V-Loc 3-0可吸收倒刺缝线线尾固定1枚免打结Hem-o-lok夹，再自上而下连续缝合肾脏内层髓质创面，最后一针的位置用Hem-o-lok夹固定并收紧，更换另一条V-Loc 3-0可吸收倒刺缝线自下而上连续交叉缝合肾脏内层髓质创面，因为出血最多的为髓质层，缝合过程中可适当收紧，注意用力要均匀。肾脏外层皮质创面用V-Loc 2-0可吸收倒刺缝线同法分别自上而下、自下而上连续交叉缝合，使肾脏内外层均形成网格状。松开肾动脉哈巴狗夹，恢复肾脏供血。仔细观察肾脏缝合创面，如仍有不确切出血点可拉紧缝合线再加Hem-o-lok固定或加缝合确保缝合效果，冲洗手术区域，置入标本袋，将标本装入其中。留置引流管，取出标本并缝合切口。

1.3 观察指标 收集患者的热缺血时间、术中出血量、术后引流管留置天数、术后并发症、术后住院天数，肿瘤病理组织类型、病理切缘等指标，记录术前、术后肌酐等相关实验室指标以及肿瘤学预后指标。

1.4 统计学方法 使用SPSS19.0统计软件处理数据。计量资料均符合正态分布，以（±s）表示，采用配对t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均顺利完成LPN手术，无中转开放手术，无中转根治术。热缺血时间（28.5±4.8）min；术中出血量（83.1±36.0）ml；术前肌酐水平（78.7±12.3）μmol/L，术后肌酐水平（82.5±15.7）μmol/L，差异无统计学意义（t=0.808，P=0.425）；引流管留置天数（3.4±1.4）d；术后住院天数（5.8±1.9）d；术后24 h内下床活动；1例术中出血400 ml，术后予输血；1例出现低热（37.7℃），考虑为吸收热；无形成动静脉瘘、假性动脉瘤等严重出血，无尿漏、感染等相关并发症。术后病理结果示：透明细胞癌8例，血管平滑肌脂肪瘤5例，嫌色细胞癌3例，嗜酸性细胞瘤1例，乳头状细胞癌1例，切缘均阴性。随访时间1～14个月，复查双肾CT、胸部CT未见复发及转移。

3 讨 论

随着人们健康意识的提高，肾肿瘤的发现率逐年上升。人们对于保肾的期望也越来越高，腹腔镜下肾部分切除术应用广泛［3-4］。Winfield等［5］于1993完成了第1例经腹腔LPN。经腹腔入路具有视野广阔、解剖清晰、操作空间大等优点，有利于运用层面外科的理念进行手术，故本研究手术入路均采用经腹腔途径。

无论何种LPN都有3个关键点：确保精准完整切除肿瘤、确切缝合止血及术后肾功能恢复。通常情况下，大部分泌尿外科医生基本上都可以很好地做到精准完整切除肿瘤，但是缝合的确切性关系到术后出血、尿漏等并发症的发生。缝合方法的改进是提高效率的一种补充，有关其在肾部分切除术中的安全性和有效性已有报道［6-8］。目前缝合方法层出不穷，瓦斯里江·瓦哈甫等［9］的大样本研究中比较LPN 8字缝合及分层缝合的安全性及预后，认为分层缝合是安全和可靠的，且可以较好地保护肾功能。刘启明等［10］认为，倒刺线双层垂直交叉缝合技术对合肾脏创面，即第1层肾髓质创面缝线与第2层肾皮质创面缝线形成垂直交叉的2层，是安全、有效的，对于预防术后创面出血、尿漏、动静脉瘘以及假性动脉瘤的发生有良好的效果。曲发军等［11］认为，LPN中应用倒刺缝合线联合“2+1”缝合技术，即第1层肾髓质创面连续缝合，第2层肾皮质创面先自上而下连续缝合，再自下而上加固缝合，既保证了缝合的效果，减少术中、术后发生创面出血的可能性，又缩短了肾脏热缺血时间，利于术后患肾功能的恢复。尽管如此，以上缝合方法缝合创面仍不够致密，有留死腔的可能，增加术后创面出血的风险，针对这种情况，笔者对缝合技术做了改良，应用了两层四道倒刺线网格状缝合技术，即肾髓质创面及肾皮质创面均采用自上而下、自下而上连续交叉缝合形成网格状，使创面缝合更加致密，更加确切，不留死腔，提高了手术的安全性及有效性，若配合充分的麻醉苏醒效果，部分患者术后甚至可步行回病房，所有患者术后24 h内均下床活动，没有增加术后出血等并发症的发生。

Gill IS等［12］的大样本病例研究中，腹腔镜下肾部分切除术的输血率为15.0%。本研究的输血率为5.5%（1/18）；该例患者为术中出血量较多，术后血红蛋白较低而行输血治疗，无活动性出血，均无形成动静脉瘘及假性动脉瘤需行超选择性肾动脉栓塞止血或二次手术治疗。

术后肾功能的恢复很大程度上与热缺血时间直接相关。Godoy G等［13］对LPN患者行肾小球滤过率评估显示热缺血时间超过40 min，肾功能的损害较其他组上升超过2倍。而本组病例中热缺血时间（28.5±4.8）min，仍处于安全范围内，对于技术娴熟及经验丰富的术者，其实多缝一道线并不延长热缺血时间，术前、术后肌酐无显著变化，结果充分证明对肾功能的影响不大。整个缝合过程采用Hem-o-lok夹免打结法，无需繁琐的腔内打结，缩短热缺血时间，且最后一针用Hemo-o-lok夹固定缝线，减少缝线对肾组织的切割，减少术中、术后出血。

综上所述，笔者认为，两层四道倒刺线网格状缝合技术是安全可行及更为有效的缝合方法，但是本研究仅为初步回顾性技术方法介绍，仍需长期随访及后期大样本前瞻性随机对照研究进行验证。