医护人员加速康复外科认知及相关因素的研究进展

刘紫微 郭肖霞 林思婷 张政 王姗姗

1暨南大学护理学院，广州 510632；2暨南大学附属第一医院泌尿外科，广州 510630；3中山大学南方学院，广州 510970

“加速康复外科”（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循证医学及多学科合作为基础，围绕微创技术对围手术期流程进行改进的系列优化措施［1］。研究表明，仅执行围手术期70%的ERAS 程序，可使结直肠癌术后患者的5 年相关病死率降低42%［2］。医护人员传统理念和习惯根深蒂固，加速康复意识尚未完全具备，一定程度上会影响ERAS 在临床中的应用［3］。目前国内外研究多集中于ERAS 临床实践应用、实施效果评价和未来发展趋势上，从医护人员视角出发，研究ERAS 认知现状，并进行相关因素探讨的成果鲜有报道。因此，本文对医护人员ERAS认知现状及其相关因素进行综述，为推动ERAS在各医疗机构的广泛应用、制定针对性的培训方案提供依据。

1 加速康复外科

1.1 加速康复外科的概念 ERAS 内涵为减少患者在疾病状态下的创伤应激反应并保持机体生理功能的稳定，外延为减少并发症的发生并缩短住院时间，涵盖从术前准备到患者康复整个过程［4］。包括加强患者教育、缩短术前禁食禁水时间、预防性使用抗生素、优化手术麻醉管理、采取术中保温措施、目标导向性输液、预防术后恶心呕吐、多模式镇痛、合理使用及早期拔除管道、早期下床活动和早期肠内营养等多项措施［5］。1997年，丹麦Kehlet教授［6］经临床实践使乙状结肠切除术患者的住院时间由国际普遍的10 d以上缩短至术后2 d 出院，该模式成为ERAS 的理论雏形。ERAS 在不同的应用研究中被表述为外科快速康复方法（fast-track rehabilitation in surgery）、快通道外科（fast-track Surgery，FTS）、加速康复路径（enhanced recovery pathways）等。2006 年，南京军区南京总医院黎介寿院士将其引入我国，意译为“加速康复外科”，并应用于胃癌手术的治疗。自2015年起，我国相继发布10余部ERAS指南与共识，郑州大学第一附属医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、重庆医科大学附属第一医院等医疗机构率先成为ERAS 规范化培训及示范基地［7］。

1.2 加速康复外科的性质及发展现状

1.2.1 加速康复外科是围手术期措施的优化组合ERAS是围手术期系列措施的优化整合，保留部分传统围手术期成熟并行之有效的经验，如“术前宣教”“术后早期下床及尽早拔除导尿管”等，医护人员对此有一定的认知基础［8］；以提高康复质效为核心，ERAS 也推行降低应激反应的围手术期新技术，如“广泛应用腔镜微创技术”“推广硬膜外麻醉合并术后多模式镇痛”等，在循证支持的前提下改变了传统围手术期管理方案，医护人员接受需要循序渐进的过程［9］。

1.2.2 加速康复外科需要多学科团队协作 ERAS 的成功实施需要外科医生、麻醉师、病房护士、手术室护士、营养师甚至心理医师、康复治疗师等共同协作组建合作团队，但多学科的诊治模式在国内尚处于探索阶段。各专业人员对ERAS 理念的认知与参与积极性是决定ERAS 能否全面推广的关键因素。医护人员不同的职业特点会影响其ERAS 认知水平，较医生ERAS 知晓率而言，护士ERAS 知晓率明显偏低，这可能与医生主导、护士参与的传统医护模式有关［10］。

1.2.3 加速康复外科的发展 ERAS 作为全新的围手术期处理理念，1997 年被首次提出［6］，2006 年被引入我国。2015 年我国才正式成立ERAS 协作组并召开全国大会。邱姝婷等［11］研究发现，55.6%的医生和69.1%的护士认为ERAS方案不成熟、尚未形成各专科的临床指南和专家共识是阻碍ERAS 应用的因素。此外，由于ERAS 在一定程度上改变了传统的围手术期处理方式，部分医护人员认为ERAS与现存的医疗护理常规相违背，难以短时间理解与接受。

2 医护人员加速康复外科认知的研究现状

2.1 国外医护人员加速康复外科认知的研究 ERAS认知指个体对ERAS 的性质、内涵、外延及核心实践要素等相关内容的系统性认识和感知。国外较早开展了医护人员ERAS 认知相关研究。2013 年，捷克学者Ryska 等［12］使用自行编制问卷调查医护人员ERAS 认知水平，结果显示，对择期胃肠手术的患者，67%的医生知晓并同意术前营养支持，仅7%的医生认可患者术前口服碳水化合物。55%的医生仍坚持术前6 h 禁水，高达86%的医生术前常规机械灌肠。三分之一的外科手术部门术后常规留置鼻胃管，早期进食的支持率低至2%。说明大部分医生尚未接受欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteraland Enteral Nutrition，ESPEN）指南相关推荐，尤其是对传统医疗模式有较大变革的ERAS 措施。2014 年西班牙学者Ripollés-Melchor 等［8］自行设计医护人员ERAS 知信行问卷对来自110 家医院的272 名医务人员（包括44.5%的麻醉师及45.2%的外科医生）进行调查，其中86.1%的医务人员听说过ERAS方案，较为熟悉ERAS指南的医务人员占50.9%。医务人员知悉度较高的ERAS 优化措施及相应的医务人员占比如下：术后早期下床活动（90.1%）、术后早期进食（87.9%）、术中维持正常体温（87.4%）、不常规放置鼻胃管及引流管（79.3%）、术后恶心呕吐的预防（73.4%）、目标导向性输液（73.3%），与澳大利亚学者Lindemann 等［13］的部分研究结果一致。总体而言，西班牙与澳大利亚的医务工作者对ERAS 理念有一定的认知基础，这对ERAS 的开展有积极的推动作用。为调查儿科医生对ERAS 措施在儿童手术中适用性的意见，Short 等［14］对1 052 名美国儿童外科协会成员进行调查，结果显示，97%外科医生表明愿意或已在工作中实施ERAS 方案，但部分措施（如避免使用机械性肠道准备和预防血栓栓塞）仍存在较大争议。需要关注的是，该项研究应答率仅为24%，其研究结果可能存在偏倚。由于儿童特殊的生理特点，成人版的ERAS 方案需加以调整，才能进一步适用于患儿，儿科领域ERAS 相关研究成果仍有限。2019 年，韩国学者Jeong 和Kim［9］使用自行编制的医护人员ERAS认知及实施现状问卷调查韩国52个医疗机构的89名胃肠外科医务工作者，58 名（65.2%）医务人员认为自己对ERAS 的概念及优化措施有一定了解，45 名（50.6%）医务人员的所在医院已推行部分ERAS措施。其中“围手术期血栓防治”“术前宣教”“避免术前长时间禁食”“术中维持正常体温”等措施医护人员较为熟悉，而“术前2 h 口服碳水化合物”“术前预防性使用抗生素”“首选硬脑膜外麻醉”“术后早期进食”等措施因在韩国缺乏循证依据，部分内容尚存争议，医生多持保守态度。

2.2 我国医护人员加速康复外科认知的研究 自ERAS 理念引入我国，国内学者多关注其应用研究，部分学者通过自行设计问卷比较不同科室医护人员的ERAS 认知程度，结果显示医护人员ERAS知识掌握水平仍有一定的提升空间。胡惠惠等［15］的调查结果显示，高达50.6%的胃肠外科医护人员未关注过ERAS。2014 年，朱晓红等［16］采用自行编制的ERAS 护理知信行问卷对北京市3 所三级甲等医院普外科病房及监护室的187 名护士进行调查，研究结果表明普外科护士有关结直肠手术ERAS 护理知识得分较低，及格率为35.8%。仅38名护士（20.3%）听说过ERAS，其中监护室护理人员知识得分偏低，可能与其参与围手术期护理的时间短有关。一项样本量较大的研究来自张馨予等［17］对四川大学华西医院672 名医护人员进行的调查，结果显示医护人员“ERAS的意义”认知得分最高，“术后镇痛”及“术后早期活动”认知得分次之，表明医护人员已意识到推行ERAS的必要性，积极开展术后镇痛及早期活动可明显改善患者住院期间的个体舒适度；“术中麻醉”得分最低，分析原因可能与调查对象非手术室工作人员，缺乏与麻醉师的有效沟通有关。王草源和李国宏［18］于2017 年调查心脏外科、手术室、ICU 护士ERAS知识水平及理念认知情况，问卷总平均答对率为72.2%，心脏外科护士答对率略高于平均水平，“缩短禁食禁饮时间”“术前2 h进食葡萄糖溶液”及“术中麻醉”等问题的正确率较低。手术室护士平均答对率略低于ICU 护士，主要集中于术后康复的具体护理问题。“术中精确使用短效麻醉药”答对率低至14.3%，表明手术室护士受传统观念的影响明显。2018年，努尔古丽·买提哈提等［19］采用自行编制的人工关节置换术ERAS 知信行调查问卷对80 名骨科护士进行调查。部分研究结果与张馨予等［17］的一致，但“ERAS 技术实施过程难易程度”及“术中体液管理”的认知得分较低，可能与护理人员职能特点、临床决策范围等限制有关，应多组织科室内相关学习，提升护理人员总体业务水平。

由此可见，医护人员ERAS各实践要素的认知程度尚无统一的研究结果，但总体认知水平较低，尤其是部分革新传统观念的重要措施，可能与ERAS强调围手术期采取的新方法有关。ERAS作为一个全新的围手术期理念，从形成到广泛传播，再到被医护人员正确认知、全面理解以及在临床推广应用需要一段时间。

3 医护人员加速康复外科认知的相关因素

3.1 推行加速康复外科的医院环境及医疗环境

3.1.1 医院及科室对加速康复外科的重视程度 目前ERAS在国内的发展存在地域性的不平衡，部分地区医院所在城市经济发展相对滞后，了解新事物的有效渠道较为匮乏。同时，各医院对ERAS 的准入标准、执行流程和出院标准尚未形成共识，ERAS在各级医院的落地因此受阻［20］。建议部分ERAS 示范基地，如郑州大学第一附属医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院等积极开展面向各级医疗机构医护人员的开放规范化培训，使ERAS理念逐渐在全国范围内被广泛接受并深入推广。

从现有的研究结果发现，不同专科科室的医护人员对ERAS 的认知水平存在差异。当前ERAS 在结直肠外科的应用最为成熟［21-22］，2009 年公开发表加速康复流程指南。骨关节科也是较早引入与开展ERAS的科室，现已形成膝关节置换术、腰椎后路长节段手术等多种专科术式的专家共识，科室人员有较多参与学术会议的机会。研究显示，神经外科ERAS 开展面临困难［23］，仍缺乏高质量的ERAS 应用研究成果。由于神经外科疾病治疗及康复周期长，亟需逐病种确立神经外科ERAS康复目标，建立并普及专科医护人员ERAS意识［24］。儿科患者的身心发育尚未成熟，围手术期应激较成人复杂，ERAS理念用于小儿外科尚处于初步探索阶段，多数医护人员对儿科患者加速康复的理论及实践知识缺乏了解［25］。不同科室应结合自身专科疾病及手术特点，建立并优化ERAS专科路径，为患者围手术期康复创造更佳的生理及心理环境。

3.1.2 推行加速康复外科的医疗环境 ERAS 指采取系列优化措施，促进患者机体快速康复。这种高效的医疗模式需要充足的院外社区及家庭医疗资源与之配套。然而我国目前尚致力于建立三级卫生服务系统，患者双向转诊的医疗服务模式有待进一步完善。另一方面，基于我国医患关系现状，如何协调加速康复措施的患者个人实施意愿及保障患者出院方案的安全有效落实，仍是现存的问题。现行医疗环境的影响下，ERAS 未能得到充分应用与推广，医护人员ERAS认知因此受限。积极的院内行政干预，有利于完善ERAS 临床应用规范，使医护人员在更加明确实施ERAS 的必要性和重要性的前提下开展患者ERAS 诊疗方案。

3.2 医护人员因素 相关调查显示，医护人员ERAS的认知程度与其年龄、学历、职称及工作年限明显相关［20］。31～39岁年龄段的医护人员，是科室的业务骨干，临床知识储备充足，接触新技能、新方法及新理念的机会较多，能及时掌握本专业领域的新动向。高学历的医护工作者接受院校教育的深度与广度与一般医护工作者有一定差异，较强的自主学习能力使其更为积极地探索新兴理论，并将ERAS知识应用于临床工作［26-27］。高职称、高年资的医护工作者有较强的科研及循证思维、丰富的临床实践经验、充足的学术活动机会，了解的ERAS前沿知识也较多。多数医护人员ERAS 围手术期知识的获取途径为同事之间的交流以及网络媒体报道，其知识储备有限［16］。仅有少数医护人员会主动查阅相关文献或参加学术会议以提升ERAS 认知水平。为进一步推进ERAS 在我国广泛应用，外科医护人员应对ERAS的背景、核心措施、应用优势等内容有充分的认知，进而转变理念，树立信心，采取积极有效的措施来推动ERAS的变革和提升。

4 小结

ERAS 可明显减少患者手术应激及围手术期并发症的发生，被美国克利夫兰医学中心列为2018 年十大医学创新进展之一，但其在临床中的推广却面临困难。作为ERAS措施的主要实施者，医护人员能否充分认识并接受ERAS，会影响ERAS 的临床应用［27］。研究显示，医护人员对ERAS 各优化措施的认知程度结论不一。多数医护人员尚未意识到患者围手术期饮食管理、优化术中麻醉等关键措施的重要性，可能与医院或科室未重视ERAS的发展及我国现行的医疗服务模式有关。与此同时，医护人员的自身资质及学习兴趣也会在一定程度影响其ERAS 认知水平。充分了解医护人员ERAS认知及相关因素的现状，有利于医院管理者开展切实有效的针对性专题讲座培训，实行多学科合作以规范和完善实施ERAS 的具体操作流程，最终推动ERAS 在各医院的落地生效，促进人民健康事业的持续发展。