从六经辨治肾性水肿*

阮冬冬，袁军，2，3，4，孟祥燕，陈凤

1.湖北中医药大学，湖北 武汉430000；2.湖北省中医院，湖北 武汉430000；3.湖北中医药大学附属医院，湖北 武汉430000；4.湖北省中医药研究院，湖北 武汉430000

肾性水肿是指各种原发性或继发性肾脏疾病所致的水肿，以首发于组织疏松部位（晨起眼睑、颜面水肿），继则发展至足踝、下肢，甚至波及全身为特点［1-2］。目前，临床上推荐用药首选利尿剂，但不良反应率高［3-4］、易反复发作等缺陷难以避免，长此以往，患者预后不佳，生活质量不高。中医药疗法在治疗肾性水肿方面优势明显，可从整体出发，标本兼治，扶正祛邪［5-8］。从中医入手治疗肾性水肿可通过究其根源，辨经论治，专人专方，改善脏腑功能，进而改善局部证候。脏腑是人体功能活动的核心，脏腑与脏腑、全身各部之间，通过经络气血等相互联系。如《灵枢·海论》云：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”故六经证候的产生，乃脏腑病理变化的外在反映。鉴于肾性水肿与脏腑经络的密切联系，本文尝试从六经入手以探求肾性水肿的辨证论治。

1 中医对肾性水肿的认识

肾性水肿属中医“水肿”范畴，首见于《黄帝内经》，但在《黄帝内经》［9］中作为症状名词，并未以“水肿”这一病名出现，与之相关的病名还有“水”“水病”“水胀”“胕肿”等。《素问·平人气象论》曰：“目裹微肿，如卧蚕起之状，曰水……面肿曰风，足胫肿曰水。”《灵枢·水胀》曰：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状……以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”以上认为水肿的病因与风邪、湿邪相关，并且描述了水肿病的特征，易与它病鉴别。《素问·水热穴论》曰：“肾者胃之关也，关闭不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”提出了水肿的病因病机，认为肾可调节水液，如肾失气化，则水液停聚易成水肿。《素问·评热论》曰：“有病肾风者，面浮然壅……目下肿，腹中鸣，身重难以行……不能正偃，正偃则咳，病名曰风水……诸有水气者，微肿先见于目下也。”提出肾性水肿首发于眼睑、颜面，且认为实证水肿可用针刺治疗。《素问·汤液醪醴论》说：“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时限，五阳已布，疏涤五脏。”首次提出用“发汗、利小便”两大法则来治疗水肿［10］，但未拟出具体方药。后世医家张仲景以六经辨证为纲，对水肿的病因病机及理法方药进行了系统阐述。

2 六经传变规律

六经病变的产生是在外邪作用下正邪相争的结果，是脏腑经络病理变化的反映。因为脏腑经络彼此联系，相互影响，故某一经的病变，常会涉及另一经或多经，从而出现传变或合病、并病等证候。传变乃是疾病动态发展规律，传变方式不外乎循经传、越经传、表里传。循经传如先太阳后阳明、少阳，越经传乃初太阳而后少阳及三阴，表里传如先太阳后少阴。而合病则为两经或三经证候同时出现者，如太阳阳明合病、太阳少阳合病；凡一经证候未罢，继而又见一经证候者，谓之并病，如太阳阳明并病。就肾性水肿而言，首先由外感六淫之邪引起的以恶寒发热、头痛、颜面浮肿、无汗、脉浮等为辨证要点的太阳表证；若久病不愈，表证逐渐减轻或消失，水肿日益明显，则为外邪乘机侵入膀胱之腑，形成典型的膀胱蓄水证；病至阳明，以阳明热偏盛，津液匮乏为特征，呈现一派伤阴之象；病情进一步发展，则会出现往来寒热、口苦、咽干、目眩、胸胁满微结、小便不利、渴而不呕等少阳见证，其病机为少阳枢机不利，三焦壅滞，水饮内停；若病情久而不愈，则会损伤正气，出现脾气不足之证，标志由以实为主转入以虚为主的水肿；太阴病期若失治误治，则会进入少阴病期，引发少阴寒化或热化等一系列征象，以“脉微细，但欲寐”为总纲；若病仍不解，邪毒炽盛，正虚不复，损伤脏腑，病情虚实互见，则预后欠佳［11-12］。

3 分经论治

3.1 太阳外邪袭表，肺气失调水阻证肾性水肿的早期阶段多为外感六淫之邪侵袭人体，太阳首当其冲，肺卫受邪，肺气闭塞，通调失职，导致风遏水阻；而风为六淫之首，风邪伤人，易夹寒夹热。判断为太阳病的主要依据是《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强而恶寒。”而太阳病又分为太阳中风证与太阳伤寒证。其一：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风”，第12条云：“太阳中风……桂枝汤主之。”《金匮要略》云：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴……越婢汤主之。”故太阳中风水肿应用调和营卫，宣肺利水之法，越婢汤越过脾土，直取肺金，肺得宣降，水肿自解，桂枝汤和营卫，使风从外出，水从内泄［13］。其二：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”第35条云：“太阳病，头痛……无汗而喘者，麻黄汤主之。”临床上对于此型肾性水肿，可在辨证的基础上联用发汗之峻剂麻黄汤，使水邪有出路，主要取其复肺气之宣降，通调水道之功［14］。

3.2 太阳膀胱蓄水证若太阳表邪循经入里，膀胱气化失司，水道失调，水湿蓄于下焦，阻遏阳气，气不化津，津不上承，导致上输无力，下注无权，而出现小便不利及口渴为主的诸症。故《伤寒论》第71条云：“太阳病，发汗后……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”临床上治疗此型患者应拟五苓散，以泽泻、茯苓、猪苓渗湿利水，令水从腑去，桂枝温阳化气，引诸利水渗湿之药直趋病所；水不下趋，势必上泛；以白术健脾燥湿，以土制水，该方治在水腑。而取效在水脏，现代药理研究亦证明，五苓散具有化气利水兼散表邪除水肿、减轻肾脏损害的作用［15-18］。

3.3 太阳经变证若太阳表证失治误治或太阳表邪入里损伤太阴脾气，脾主土而属太阴，脾阳虚弱，运化失常，则水饮内生，脾土虚则不能制水，水饮势必上冲，形成以心悸、眩晕及小便不利为主的诸症。故《伤寒论》第67条云：“伤寒若吐、若下后，心下逆满……苓桂术甘汤主之。”本方可使脾阳得复，水饮得化；且可崇土筑坝，以防水饮上泛。久病及肾，若病情进一步加重，则可内伤少阴阳气，进而传变为少阴病，肾主水属少阴，少阴阳虚，气化失职，主水无权，则水泛成灾，出现以心下悸、头眩及身体震颤为主的诸症。故《伤寒论》第82条云：“太阳病发汗……心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。”复肾阳非真武汤不可为功，附子温肾壮阳，使水有所主；白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散水气；茯苓利水；芍药敛阴和营，共奏温阳利水之功。

3.4 阳明误下津伤，水热互结证《伤寒论》第180条云：“阳明之为病，胃家实是也。”阳明为水谷之海，多气多血之经，主燥热之化，而“胃家”统括胃肠，若邪气深入阳明，故从其化，胃肠燥热亢盛，邪气盛则实也。此证需慎用发汗、利小便之法，一旦误治，易生变证。《伤寒论》第223条曰：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”此条紧承第221条，乃阳明热证误用下法，热未除尽，津液已伤，又与水结，蓄于下焦，终酿为津伤水热互结之证，方用猪苓汤，临床表现以小便不利、口欲饮水、心烦、不眠、舌红少苔等为主症。临床上若阳明经水肿误用下法，则会热邪未尽，而津液已伤，水热互结，蓄于下焦，呈现一派伤阴之象，兼有下肢水肿、小便不利等症，可辨证予以猪苓汤方［19］。方中猪苓与阿胶配伍利水而不伤阴，实属事半功倍，医者可据患者个体差异在主方基础上加减化裁，因人因病制宜。

3.5 少阳枢机不利，水饮内停证《灵枢·本输》曰：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。”三焦为水火气机运行之通路，故胆腑清利，三焦通畅，枢机运转，则阴阳水火升降自如。若少阳枢机不利，三焦壅滞，决渎失职，水饮运化失常，临床表现多为往来寒热、口苦、咽干、目眩、胸胁满微结、小便不利、渴而不呕等少阳见证，可兼有双下肢或颜面浮肿。正如《伤寒论》第96条云：“往来寒热，胸胁苦满……小柴胡汤主之。”少阳病应不可忽视少阳三焦的疏利，仲景云：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”故临床上治疗少阳病水肿，应以小柴胡汤为主方加减化裁［20］，重在疏利三焦之壅滞，使三焦气化得以畅利，水湿毒邪得以排除，水肿自消。少阳外邻太阳，内近阳明，病情每多传变，证情常有兼夹，临床上也还需谨遵“知犯何逆，随证治之”的原则。

3.6 太阴水湿内停证张介宾提出：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”则肾性水肿也与肺、脾密切相关，太阴水肿乃责之手太阴肺与足太阴之脾相应脏腑，肺、脾二脏，一为水上之源，一主运化水湿。判断太阴病的主要依据是《伤寒论》第273条，曰：“太阴之为病……自利益甚……必胸下结硬。”《伤寒论》第277条曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”刘保利认为，太阴病应温运脾阳，拟肾着汤为主方化裁，以干姜配伍白术、茯苓温阳健脾利水［21］。太阴水肿的基本病机乃脾阳虚损，运化失职，寒湿内盛，升降失职，结合病机即可选方用药，如参苓白术散［22］、苓桂术甘汤［23］、实脾饮［24］，此类方药均可参考予之。六经之间的病机演变，复杂多变，亦有规律可循，应以临床事实为依据。

3.7 少阴阳气损伤，水湿泛滥证《伤寒论》第281条云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”此乃少阴病之总纲，若病情久治不愈，则可能传入少阴，依体质差异而出现寒化和热化两种不同证型，水肿与肾密切相关，肾阳为一身阳气之根本，为水液蒸腾布化的原动力。《素问·逆调论》云：“肾者，水脏，主津液。”若少阴阳虚，阴寒内盛，水气不化，则水湿泛滥，此为寒化，临床上辨证属于此证者。《伤寒论》第316条言：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之。”故拟真武汤加减治之，若兼有咳者，加干姜、细辛、五味子以散水寒，敛肺气；若兼呕者，加生姜和胃降逆；若肾阴亏损，阴虚有热，呈现一派热化之象，则证属少阴热化证，可选阴虚水热互结之猪苓汤方加减化裁。真武汤现代临床应用广泛，在治疗肾性水肿层面更是疗效显著。诸多研究表明，真武汤加减具有减轻水肿、控制蛋白尿的功效［25-27］。

4 结语

现今肾病患者逐年增加，探寻治疗肾性水肿的中医特色疗法显得尤为重要。从六经辨证的角度入手论治肾性水肿，结合八纲辨证、脏腑辨证，明确证型，灵活选用经方加减化裁，达到药到病除的目的。通过通读《伤寒论》，分经论治肾性水肿，对经方治疗肾性水肿进行规律性总结，有益于临床医师灵活运用经方，以期为临床中医药治疗肾性水肿拓宽思路。