郭维琴益气活血安神法治疗冠心病合并睡眠障碍*

于赛飞，毕然，王亚红，2

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700

近年来，冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)等心血管慢性疾病以及睡眠障碍等精神心理疾病的发病率呈增长趋势，两者之间的相互影响及共病关系逐渐被重视。睡眠障碍首次作为危险因素收入《中国心血管健康与疾病报告2019概要》[1]。研究证实，心血管疾病与睡眠障碍的共病率高，睡眠障碍对冠心病心血管疾病预后发展有重要影响[2-3]。一项BMC Public Health发表的研究显示，中国人群急性心肌梗死的发病率与睡眠时间呈正相关，睡眠时间越短患病的风险越高[4]。数据显示冠心病患者有较高比例并发睡眠障碍的情况[5-6]。睡眠障碍是心血管病的独立危险因素，影响患者的生活质量，可能增加冠心病患者再发心血管事件，甚至引发急性心肌梗死等恶性事件，增加死亡风险，应予以关注，及时治疗。

临床中冠心病患者经常伴有入睡困难、易醒梦多、早醒、白天困倦、疲乏、头晕、健忘、心悸等不同睡眠障碍表现[7]，睡眠与冠心病二者相互影响。冠心病患者群体以老年人为主，且目前医疗观念由治疗向维护转变，倡导“以预防为主”，改善睡眠质量以缓解症状、提高生活质量、降低发生心血管病的风险为主要目的。西药治疗冠心病合并睡眠障碍患者多分而治之，采用镇静催眠类药物、抗抑郁药、抗组胺药治疗失眠，然而临床存在次日残余效应，患者排斥用药等问题。中医药整体论治更易被患者接受，在治疗冠心病合并睡眠障碍方面具有独特的优势，取得了良好的疗效[8-12]。

郭维琴教授是首都国医名师，北京中医药大学教授，博士研究生导师，北京中医药大学东直门医院主任医师。50余年来，郭教授从事心血管内科临床、科研、教学工作，对心系疾病有独到见解，基于气血理论创立软坚通脉汤，用于防治支架术后再狭窄，益气泻肺汤用于心力衰竭心功能不全等[13-14]。心系疾病治疗重在调理气血。郭维琴教授重视对冠心病患者睡眠的调节，对于改善长期患病引起的各种睡眠障碍效果显著，在减缓病程进展速度、改善患者生活质量等方面起到良好的作用。

1 病因病机

卫气运行司寤寐，气至阳而起，至阴而止，从而有人体睡眠生理现象。心主血脉，气为血之帅，气行则血行，心主血脉功能正常，气血相协调，则气血阴阳各司其职，睡眠安稳。冠心病患者心气亏虚行血无力，则血行不畅，血脉瘀阻，不通则痛，不荣则痛，而气血的运行失调同样影响睡眠，气虚浮越在外，血瘀阴亏或者瘀久化热，阴阳失调而不寐，“阳不入于阴则不寐”。气之与血，相对应阴和阳，气虚血瘀，阴阳不调，故而神不安，则睡眠障碍油然而生。“阳入于阴则寐”，多种原因致心系络脉瘀阻、心脉不通，诸如劳倦过度心气亏虚瘀血阻脉、年老气虚血瘀络阻、阴血不足血瘀停滞及脾虚生痰气滞血瘀等，同时气虚血瘀不通也导致了阴阳失调，以致心神失养，出现各种表现的失眠。长期的临床实践亦显示，目前冠心病不寐患者以气虚血瘀证为多见，形成了郭维琴教授以益气活血为指导原则的处方思路。

睡眠不实，或易醒梦多，醒后难以入睡，重者彻夜难眠，多因血瘀以致阴血不足而引起，辨证为虚证更多。病程短，睡眠不佳常伴烦躁、噩梦等，多由心病情志不畅以致气机浮越不入于阴血有关，多属实证。根据患者特点辨证加减，阴分不足，则佐以滋阴，阳气旺盛，则加以潜阳，总以调理气血为本。

综上所述，郭维琴教授认为冠心病合并睡眠障碍患者多因虚弱久病，思虑劳倦过度，血瘀于内，阴血不足，心神失养，郁久化热扰动气机，使阳气活动不能安定，邪扰心神，气血不相协调。基本病机是气虚血瘀，以益气活血为原则遣方用药，使气血阴阳调和则精神内守，心神得安。临床中以自拟方益气通脉汤(党参、黄芪、丹参、红花、鬼箭羽、郁金、枳壳、片姜黄等)为基础加减治疗。

2 益气通脉汤调理气血以安心神

郭维琴教授认为冠心病患者失眠，主要由于气虚血瘀，内在机体环境的改变而致。益气活血是治疗冠心病失眠的根本大法。郭维琴教授精选药物，自拟益气通脉汤，包括党参、炙黄芪、丹参、红花、片姜黄、鬼箭羽、郁金、枳壳。既可有效缓解心绞痛症状及发作次数，又能改善患者失眠情况。方中党参、炙黄芪补心气为君药，针对气虚之根本，起到推动瘀血循行的作用。气虚严重者可改用红参、西洋参、红芪；偏于气阴两虚者选用太子参、黄精；偏于阳气虚者加用薤白、桂枝、荜茇、荜澄茄。方中丹参、红花养血活血；片姜黄、鬼箭羽、郁金针对血瘀之标，活血止痛祛瘀以安神共为臣药。枳壳行气为佐使药，一方面促进血液运行，一方面防止补气药滋腻壅滞气机。

若胸痛严重者，常加用三棱、莪术破血逐瘀；若伴胁肋痛常加用白蒺藜、皂角刺，疏肝理气止痛；若斑块明显、血管狭窄严重者常加用浙贝母、昆布软坚散结[15]。若药后失眠症状缓解不明显，则不寐轻者加炒酸枣仁、远志等以滋心肝之血，达到安神情、定心志的作用，不寐重者加夜交藤、五味子、珍珠粉以养血镇心，收敛心肺之气，安魂魄、定心神；若为阴虚肝旺所致心悸少寐，加磁石镇肝潜阳，安神定志；若肝郁化火，加牡丹皮、栀子清肝泻火，重者可用龙胆泻肝汤等；若为女性，当辅以逍遥散加桃仁等濡养肝脏恢复疏泄之职；兼肝肾亏虚者，加夜交藤滋补肝肾安心神；兼心神不宁，失眠多梦，胆怯易惊者，加生龙骨、生牡蛎重镇以安神定志、柏子仁镇心安神，分心木以健脾固肾，敛气内守助眠。

在使用益气通脉汤治疗冠心病合并睡眠障碍的同时，恰当选用辅助安神药可起到如虎添翼的作用。

养心肝安神药：炒酸枣仁，酸甘性平，养心肝阴血，从而达到安神之功用；夜交藤，甘平补养阴血，以养心安神。合欢皮，入心肝经，但更偏于疏肝解郁，以达悦心安神之功，多用于情志不遂忧郁病家。

重镇安神药：生磁石，质重味咸入心肾经，既能顾护肾阴，又可清心肝火，达到重镇安神、潜阳定志的作用；生龙骨，质重味涩入心肝经，收敛浮越阳气，发挥镇静安神之功；生龙齿，在安神方面大致同龙骨，临床多用于偏热象明显病者；生牡蛎，多与生龙骨相须使用，取其平肝滋阴潜阳之功，使二药在安神方面各见己长，事半功倍；琥珀，味甘性平，常用于心虚胆怯，容易惊恐而睡眠不佳，且其活血散瘀功效可加强活血以安神；生铁落，取其重镇以平木，用于心肝火旺不寐，可以泻心肝火，宁心安神。

养心肾安神药：柏子仁，入心肾经，益心肾气阴，多用于伴健忘等患者的养心安神助眠；远志，开心气通肾气，用于心肾不交恍惚健忘，多梦惊悸。

清心安神药：莲子心，苦寒交通心肾，清心泻火，除烦安神。珍珠粉，性寒，清心经热，味甘益阴，质重镇心安魂魄，清心宁心安神以助睡眠；珍珠母，平肝潜阳，清心火安心神，定惊助眠。

敛气安神药：五味子，酸甘性温，收敛心肺，益心肾阴，从而安定心神，缓解失眠梦多；分心木，苦涩性平，归脾肾经，健脾固肾，使气内守，阴平阳秘以助入眠。

3 重视身心调节促进气血功能正常的辅助治疗

郭维琴教授认为，药物治疗应与精神-运动的身心调节相结合，方有利于睡眠障碍患者的治疗。比如练习八段锦、太极拳、导引操等。卫气司寤寐，需得阴阳和谐，气机整体的协调，则气与血相协调，“阳入于阴则寐”，功法锻炼等均可辅助药物达到健脾悦心以行气血的作用，益气活血促使阴阳和合，帮助睡眠。如果患者困于失眠带来的不适症状，逐渐加重，应鼓励患者放松，转移注意力，如做运动功法、放空脑海或是想象轻松愉悦的事情等放松身心。郭教授在方药以外嘱患者每日练习八段锦、太极拳、导引操等，或是练字、读报读书等，指导患者调整作息，改正不良生活习惯，往往取得良好的治疗效果。

4 验案举隅

贺某，女，64岁，主因间断心前区疼痛伴入睡困难10余年，于2016年3月2日就诊。患者2012年因“急性心肌梗死”于冠状动脉前降支置入支架1个，术后规律冠心病治疗。其后仍有心前区疼痛伴胸部不适，且睡眠质量差，为求进一步治疗遂就诊。来诊症见：偶有胸隐痛、胸部不适，时有头晕，睡眠差，不易入眠，睡眠不安，食欲好，二便正常，活动后左腕痛，休息即可缓解。平素性急躁、易怒伴全身发热。舌偏红苔薄白，脉细弦。查体：心率88次/分，血压：130/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示：窦性心律，T波Ⅱ低平，Ⅲ、aVF倒置。冠状动脉造影示：冠状动脉右优势型，左回旋40%～70%狭窄，前降支100%闭塞，右冠近段40%～70%节段性狭窄，右冠远段可见80%～90%局限性狭窄。中医诊断：胸痹，不寐；辨证为气虚血瘀、阴虚内热证。西医诊断：冠心病，稳定型心绞痛，冠状动脉支架植入术后，陈旧性心肌梗死。治法：益气活血，清热安神。予益气通脉汤加减，处方如下：党参15 g，生黄芪15 g，丹参20 g，红花10 g，鬼箭羽12 g，莪术10 g，昆布10 g，浙贝母 10 g，郁金10 g，片姜黄10 g，枳壳10 g，赤芍、白芍各 15 g，夜交藤 30 g，远志6 g，炒枣仁15 g，珍珠粉(分冲)0.6 g，地骨皮10 g，白薇10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。嘱患者每日固定时间做舒缓运动，例如学习八段锦，做喜欢的事情或是听音乐放松身心。

2016年5月13日二诊：药后入睡困难好转，心前区疼痛好转，全身发热减轻，劳累后仍有心前区及左手腕关节痛，纳食好，二便正常。舌质暗淡中有裂纹，苔薄白腻，脉沉细。血压120/80 mm Hg。上方生黄芪加至20 g，去珍珠粉、地骨皮、白薇。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2016年5月27日三诊：药后入睡时间较前缩短，睡眠较为踏实，心前区及左手腕关节疼痛减轻，全身发热仍有，舌尖疼，纳可，二便正常。舌尖红，苔薄白腻，脉沉细弦。血压：120/80 mm Hg。上方加地骨皮10 g，白薇10 g，生蒲黄(包煎)20 g，去夜交藤。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2017年4月8日四诊：近1个月又出现睡眠差，不易入眠，阵发烘热，胸痛，右手饭后活动疼痛发作，含服硝酸甘油可缓解，每日含服约3次，食欲好，二便正常，舌边尖红，苔中有剥脱，脉沉细弦。心率76次/分，血压：128/86 mm Hg。心电图：窦性心律，大致正常心电图。方药：党参15 g，生黄芪15 g，丹参20 g，红花10 g，鬼箭羽12 g，郁金10 g，片姜黄 10 g，女贞子12 g，山萸肉12 g，知母10 g，地骨皮 10 g，赤芍、白芍各15 g，当归15 g，合欢皮20 g，远志6 g，炒酸枣仁15 g，珍珠粉(分冲)0.6 g，三七粉(分冲) 3 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2017年5月23日五诊：药后睡眠恢复正常，心前区疼痛发作次数减少，含硝酸甘油从3次减至偶尔用1次，烘热汗出基本未发作，食欲好，二便正常。苔薄腻中有剥脱，脉沉细弦。心率68次/分，血压120/70 mm Hg。上方去黄芪，改红芪20 g，加麦冬10 g，莲子心6 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

按语：患者老年女性，气血亏虚，加之劳倦过度耗伤心气，气虚推动血行无力，瘀血内阻，不通不荣则痛，故见胸隐痛、胸部不适及左腕痛；气血亏虚，气行无力，阴血亏虚，阴不敛阳，故见眠差难以入睡、头晕、全身发热；阴阳疏泄失调，阳气内郁，则有急躁易怒；气虚血瘀，气血乏源，则心神失养亦可表现为失眠、头晕。四诊合参，辨证为气虚血瘀，阴虚内热。治以益气活血，清热安神，方选益气通脉汤加减。党参、生黄芪补气，丹参、红花、鬼箭羽活血化瘀，莪术、昆布、浙贝母软坚散结，郁金、片姜黄、枳壳、赤芍、白芍理气以助血行止痛，夜交藤养心安神又可通络、引阳入阴，炒枣仁养肝宁心，远志、珍珠粉安心神，地骨皮、白薇清虚热。先后随症加减清热、化瘀之药。诸药合用，气血运行，虚热得退，阴阳调和，标本兼顾，症状缓解。肝喜条达恶抑郁，心情舒畅，气血调和，则阴平阳秘，有利于睡眠情况的改善。患者2017年再次就诊，诸证与上年相似，只苔中有剥脱，脉沉，考虑随患者年岁增长，气血亏虚，肝肾不足递进，组方较前加女贞子、山萸肉补益肝肾，知母滋阴清热，当归养血活血，合欢皮解郁养血以安神，加三七以增活血化瘀之力。随证增加益气养阴之力巩固治疗，又月余诸证好转，睡眠基本正常。郭教授强调，针对冠心病伴睡眠障碍的患者，尤要注意改善其睡眠质量，睡眠不佳往往会加重患者心系疾病症状，早期进行干预以防两者互相影响，加重迁延。