肿瘤相关创伤后应激障碍的中医认识*

杨静怡，朱国旗，陈玉状，杨绍杰，张峥嵘，祝永福

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230000

2 安徽中医药大学新安医学教育部重点实验室 安徽合肥 230038

3 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230000

非传染性疾病现在是全球死亡的主要原因，其中癌症预计将成为21世纪世界每个国家死亡的主要原因和延长预期寿命的最重要障碍[1]。据GLOBOCAN2020相关统计[2]，全世界约1929 万新发癌症病例，996万死亡病例，其中我国癌症发病率及死亡率约占全球23.68%、30.15%。伴随而来的因诊断、治疗及生活压力带来的迟发的心理障碍及畏惧去医院就诊的PTSD（Post-traumatic stress disorder，创伤应激障碍）人群比例呈上升态势，创伤后应激障碍以反复出现的创伤性再体验、回避麻木、高度警觉为核心症状群，对癌症患者的生活及精神产生负性影响，使其预后更差、生存期更短[3]。癌症经历可能涉及诊断和治疗过程中的多种创伤事件，其中一些是复杂和重复的。此外，癌症可被视为一种“内部”威胁即内源性的应激源，而不是来自例如袭击者或自然灾害的外部威胁[4-5]。由此可见，癌症危害人类的生命安全，同时癌症患者作为一类特殊人群，病程的迁延反复使其更容易产生复杂的生理和心理问题，强烈的“身-心-社-灵”的需求也就随之而来。癌症不再是终极性疾病，已发展为一种慢性病。究其症状表现，情志刺激“惊”“恐”，是其发病主要原因已得到普遍认可[6]。但关于 PTSD 的病机众说纷纭，尤其是对于肿瘤相关PTSD的认识少之又少。本文将在心肾立论的基础上以肝郁脾虚贯穿疾病始试探析肿瘤相关PTSD的病机特点，以期发挥中医药多靶点同调优势，为其诊疗提供新的思路与观点。

肿瘤相关PTSD的现代研究

创伤后应激障碍（Post-traumatic stress disorder，PTSD）常指暴露于突发的重创事件后，所致个体长期存在的一种损伤性精神障碍，临床以创伤记忆侵入、创伤相关刺激回避、负性认知与情绪改变、持续性警觉增强4个核心症状群表现为主，常伴抑郁、焦虑、烦躁、不安、睡眠障碍等情绪紊乱表现。《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-Ⅲ）[7]中重点强调创伤造成的症状事件及以创伤性应激源作为评估其诊断的首要条件。在DSM-Ⅳ[8]中将威及生命的疾病诊断归为PTSD的创伤应激源之一。而在较新的DSM-V中[9]，只有在突发的“灾难性”疾病时，如癌症等医学疾病才被视为创伤性事件。这一补充纳入促进了肿瘤患者PTSD的深入研究。该病的诊疗及治疗过程中伴随的身体机能的失调、外形的改变、社会角色的功能变化等，作为不可回避的应激源持续刺激肿瘤患者。对比单一应激源的刺激，多元应激刺激下的肿瘤患者更易患PTSD。据统计[10]，PTSD全球终生患病率约为3.9%。相关流行病学研究表明与癌症相关的PTSD发病率呈上升趋势[11-12]，虽在肿瘤患者中 PTSD患病率较低，但肿瘤患者普遍存在PTSD核心症状[13]，尤其大多临床病人表现为焦虑抑郁、睡眠障碍。现代医学总体可将PTSD的治疗方法分为心理干预和药物治疗两大类[14-17]，心理干预以延长暴露、认知加工治疗、认知行为治疗、认知治疗为强烈推荐治疗，而药物治疗主要有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、血清素和去甲肾上腺素再吸收抑制剂、单胺氧化酶、交感神经阻滞剂、抗惊厥类、苯二氮卓类等，以抗抑郁为主要治疗。心理治疗及西药治疗疗效确切，但心理干预缺乏治疗稳定性，西药药物局限于对症治疗，存在一定的不良反应及成瘾性等，且治疗费用较高，进一步加重肿瘤患者的治疗经济负荷[18]。

肿瘤相关PTSD的中医认识

创伤后应激障碍在祖国传统医学中并无相应的病名记载，但PTSD 发生于严重的创伤性事件后，始动病因为“惊”“恐”，不知骤发则惊，已知危险则恐，为情志过极致病。关于肿瘤，其中医病因病机可追溯至《黄帝内经》，据其症状体征常对应“瘤”“积”“积聚”等，《圣济总录》 曰：“ 瘤之为义，留滞不去也”。于肿瘤患者而言，从最初的怀疑诊断到诊断明确但仍不能接受，再到接受治疗及治疗后疗效的不同反应，这一漫长、曲折的过程，不仅身体受创，心理更是经历了巨大的创伤，常常表现为中医七情之惊、恐、忧、思、怒和相互混杂等，可见肿瘤的诊治会影响患者的情感认知等，致情志过极发为PTSD[19]。《外证医案汇编》言：“正气虚则岩。”《医宗必读》中李中梓论及“积”证病因：“正气不足，而后邪气居之”。郁为七情不舒，郁久生病。“诸郁，脏气病也”，郁证本因过度思虑所致，“更兼脏气弱”，郁志日久生变而病生，指出“脏气弱”是情志疾病发生发展的重要内在因素。肿瘤患者多脏腑功能衰败，正气亏虚，五脏失其所主，故情志失司，在遭受长期的身心痛苦后更易发创伤后应激障碍。

癌因性PTSD的中医病机探析

1 惊伤心神，心神不利，统摄失调

《精神障碍诊断与统计手册》DSM-V中有明确记定义只有在突发的“灾难性”疾病时，如癌症等医学疾病才被视为创伤性事件。肿瘤相关PTSD正是因癌所致，个体的精神遭受巨大打击难以承受而不能够自我消化，以致出现长期性的气神失调。即如《证治汇补》中道：“惊因触于外事，内动其心，心动则神摇”。心为神之居，脉之宗，血之主，表明心为一身之君主， 具有统摄五脏六腑的功能，人体的意识活动、思维逻辑与精神情志均受心神的调节。《黄帝内经太素》 曰： “五神藏于五脏……神不定则邪客于形”。《太玄经》云：“喜怒伤性，哀乐伤神”，性损神伤则害生侵命。心神不利时，瘤邪易侵致正气亏虚，伤及性命。“五志所发，皆从心造”是《儒门事亲》中所提及的观点，亦如《类经》所曰： “心为脏腑之主……五志唯心所使”，外来的情境刺激首先由心神所感知，后由心神统摄五脏六腑的正常生理机能， 主持营卫血脉， 以协调各脏腑的功能活动， 维持脏腑间的相互制衡， 并随着内外环境的不同需要衍生出情志的多端变化。恶性肿瘤患者大多由于病情绵延反复以及经济、家庭、工作等众多干扰因素致素日情志不舒，百脉失和，思虑过度而耗伤心气心阴，瘤邪积聚日久致脏腑功能失调，正气亏虚，心神不得濡养，终致情志功能失常产生应激障碍[20-21]。故认为，惊伤心神，心神不利，统摄失调为肿瘤相关创伤后应激障碍的核心因素。

2 恐伤肾精，肾气亏虚，肾虚易恐

肾者，《说文解字》：“水藏也。”《中藏经》言：“肾者，精神之舍，性命之根。”人体正常的生长发育及各种机能活动都得依赖于肾气、肾精的充足，肾“受五脏六腑之精而藏之”，五脏之精丰润，肾精才能盈满溢泻。亦如肾气亏虚则五脏六腑皆虚，内虚则肿瘤得以内生[22]。瘤邪正是内外各种病理因素相互作用产生的病理变化，尤以正气耗竭至亏为主。肿瘤患者经过手术、放化疗等治疗后，元气大伤、气血津液不足， 正气内虚是产生恐惧这一负性情绪的内在根源， 恐则伤肾而失精致神无所化，则癌毒内生，日久又继续使得肾气耗伤，促进肿瘤的发展传变，造成生理与心理的恶性循环[23]。因瘤所致的PTSD中焦虑、抑郁问题较多见[24]。一项研究[25]显示在391例术后一年无病生存的胃癌患者中， 其抑郁症的患病率高达44%， 表明恐惧、紧张情绪仍是是临床常见的肿瘤相关心理问题。“肾藏志为恐”，恐而不已则致肾伤”[26]。“恐”乃由“惊”所化生，一般多是因惊致恐。《灵枢·本神》：“神伤则恐惧自失……恐惧不解则伤精。”该言指出当情境应激为“恐”时，持续性的恐惧不能得到舒缓，以致肾精不足无权摄纳，导致 PTSD 的常见临床表现，如恐惧、不安、焦虑、抑郁、失望甚至绝望等。亦有“气不足则善恐”，即肾虚则易恐，肿瘤病人晚期因瘤邪侵犯，病程绵延，药物毒性损伤，以致肾气亏虚、肾精不足以化生元气，故易为惊恐所伤[27]。二者互因互果使得肾气与肾精受损、耗竭，并干扰肾及其它脏腑的正常生理功能活动，而现代相关研究认为恐惧记忆是PTSD的病理核心，二者不谋而合[28]，因此恐伤肾精，肾气亏虚，肾虚易恐亦是肿瘤相关PTSD 发病的关键病机。

3 肝郁脾虚，生痰生湿生瘀

《景岳全书》曰：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。”指出疾病可导致情志异常。初诊肿瘤时患者常感惊恐、难以置信，继而在肿瘤的治疗过程中，可能因手术、化疗等治疗使得肢体机能障碍、外貌形象受损、心肺功能下降等，因持续难忍的癌痛、顽固性便秘、胸腹腔积液等持续反复难消的合并症状，使患者在受到“惊”“恐”等应激后，进而产生焦虑抑郁、烦躁不安、睡眠障碍等不良情绪[29]。“百病生于气也”，有医家指出郁病发病的关键因素为气机的变化，相关研究提示郁病的临床证候主要表现为肝郁脾虚[30]。契合于中医因病致郁理论，于肿瘤病患即为因瘤致郁致病，其中肝郁与脾虚始终贯穿疾病始终[31]。确诊恶性肿瘤后，病患常常拒绝接受事实，愁忧难以释怀，亦或情绪变化无常，“肝在志为怒”，故肿瘤病人初期多压抑怒志使表达不遂或怒志过激致易怒多怒，使得气机郁结于肝而不得行，致肝气郁结，气机不能通畅运行，影响五脏六腑正常运转，过程中引起痰凝血瘀、毒聚，反之继累及脏腑。肾为肝之母，母受邪能令子虚，故“肝气虚则恐”。又“肝受气于心，传之于脾”，肝失疏泄，则气血不能调和、郁而不散，肿瘤病人久病迁延不愈，肝气久不畅则克伐脾土[32]，或久之忧思伤脾，脾病后脾不化津，湿浊内生，阻滞气机，气、血、痰三者相互胶结滞于经脉，聚而不散，日久形成瘀血、痰毒等病理产物，亦致病久缠绵难愈。

《辨证录》亦有指出：“肝居于心肾之间……心欲交于肾，而肝通其气；肾欲交于心，而肝导其津”。可见肝气失达在心肾失交的病变过程中起着不可或缺的转呈作用。另一方面，全身气机升降出入均有赖于脾运，且脾居中焦又为心肾相交、水火交济的必由之路，具有连贯上下的作用[33]。“脾有乾健之运”，脾为土，运化水谷精微、化生气血，可载养人体之四肢百骸、五脏六腑，又居中央灌四旁，作为气机升降之枢可升肝肾之阴而降心阳，从而天地交泰成无病之人。若心肾之气的相交失去中焦的助运，阻断水火相济的功能，扰乱升降的有序，日而久之可出现心烦不寐、惊悸多梦[34]。加之肿瘤病人治疗期间的巨额医疗费用，及对手术的恐畏和术后随之而来的个人形象、躯体功能改变的忧虑， 复杂矛盾的负面心理情绪应运而生，后期放化疗的反复治疗， 造成正气亏虚， 气血生化不足，肿瘤病人长久思虑，因病久之后期郁郁不得志又过度克制情志的表达，如《内经》云“生病起于过用”，肝失调达而郁，久而久之肝脾失调，进而发展为脾虚[35]，日久脾虚生痰生湿，随着病程不断演化，基于五脏相克相生，由脾及心，病久不愈，继变为心肾不交，心肾阴阳失去制衡，致心神和肾精受损，气机紊乱，意志失藏，使脏腑失和，从而表现出涉及多脏病变的与肿瘤相关PTSD 复杂且持续的临床症状[36-37]。故肝郁、脾虚是该病病机转化的关键[38]，过程中生痰生湿生瘀，致心神不利、魂不守舍、情绪不宁，最终发为肿瘤相关PTSD。

小 结

创伤后应激障碍是一个关键的公共卫生问题，对个体心理产生冲击，继而打破个体生物-心理-社会的稳态，具有潜在的有害后果[39]。2019年的新冠肺炎的蔓延，严重危害人类健康，PTSD 作为一种灾难性事件后发生的精神性疾病受到广泛持续关注。PTSD 的干预和防治更成为全球各国心理健康工作的重中之重，随之运用中医药手段防治PTSD 也将会成为当代医学领域的研究热点。而在DSM-V中将肿瘤视为突发的“灾难性”疾病，作为一种创伤性应激源。这一纳入促进了对肿瘤患者的创伤后应激障碍进行进一步研究。但肿瘤相关PTSD的研究报道较少，且研究时间较短，研究基础较为薄弱。基于此，笔者综合各家观点，结合肿瘤这一特殊病因要素，补充肝郁、脾虚贯穿疾病始终之论，从心、肾、肝、脾论肿瘤相关创伤后应激障碍的中医病因病机，指出惊伤心神，心神不利，统摄失调为肿瘤相关创伤后应激障碍的核心因素，恐伤肾精、肾气亏虚、肾虚易恐是肿瘤相关PTSD 发病的关键病机，而肝郁脾虚，生痰生湿生瘀则贯穿疾病始终，以期为后期该病的临床与研究提供参考。