“从阳引阴”为主、“从阴引阳”为辅探析艾灸审穴论治帕金森病肝肾阴虚证*

樊耀华，邝卫红，雒晓东，吴春晓，朱美玲

（1.广州中医药大学深圳市中西医结合医院，广东 深圳 518000；2.广东医科大学，广东 东莞 523000；3.广东省中医院芳村分院，广东 广州 510400）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是中枢神经系统第二大退行性疾病，其主要临床症状包括运动功能障碍、静止性震颤和睡眠障碍等非运动症状。根据流行病学统计，帕金森病在60岁以上人群中的发病率高达1%[1]。由于帕金森病具有复杂的致病因素和发病机制，左旋多巴治疗虽能一定程度缓解症状，但会伴有多种不良反应，如诱发异动症、开关现象、剂末现象等[2]。因此，一旦发病，将严重损伤患者的身心健康和影响其生活质量，给其家庭和社会带来巨大的精神和经济负担。

中医学虽无“帕金森病”或“震颤麻痹”等病名，但帕金森病的临床症状与中医学的“颤证”“振掉”“震颤”相似。中医学在金元时期已对颤证有详细的认识，此后对该病的研究也日益增多。众多研究[3-4]表明，中医药补充治疗本病具有减轻西药副作用、减少西药用量等优势，并且可增强患者体质和改善患者的非运动症状。如研究[5-9]发现艾灸配合中药和针刺可能是一种改善帕金森病病情的有效疗法，尤其在运动功能、便秘、排尿障碍、体位性低血压方面，其机制主要通过Nrf2/ARE和PI3K/Akt信号通路抗氧化应激发挥作用。并且，最新研究[10-12]发现艾灸可以通过抗铁死亡和促进Parkin介导的线粒体自噬消除过度表达的USP30，从而保护多巴胺能神经元。然而，对于帕金森病是否适合艾灸疗法的问题在学术界存在一定争议，因此笔者从帕金森病的核心病机出发，探讨帕金森病肝肾阴虚证可否灸治。同时，在“阴阳互根”的理论指导下，基于“从阳引阴”探析艾灸审穴论治该病证的思路。

1 肝肾阴虚是帕金森病的核心病机

古代关于“颤证”“振掉”“震颤”的文献记载，内容多分散，且鲜有论述病机的资料，因此对于该病的病机认知，至今仍存在不小的差异。尽管有医家认为帕金森病以肾阳虚衰为主[13]，然而，由于该病高发于老年人群，人过半百，阴气自半，肾精与肝血不足，精微不能上荣于脑和润养四肢百脉，则身体失于主持，肌肉挛急震颤而失灵，因此众多医家认为肝肾阴虚是帕金森病的核心病机[3，14]。如《赤水玄珠·颤振门》言：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多，夫老年阴血不足，水少不能制盛火。”周仲瑛和王永炎等[15-16]现代医家亦提出帕金森病发病的基础是肝肾阴虚的观点。同时，流行病学研究[3,14]也证明肝肾阴虚不仅是该病发生的病理基础，亦是主要证型。然而，阴阳互根，阴虚日久必阳损。因此，以肝肾阴虚为核心病机的帕金森病又必兼阳虚，或阴阳俱虚，脑髓失养，故辨证论治时理应兼顾阴阳，从而使阴阳匀平，以充其形，正如《景岳全书·新方八阵》言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”另外，张介宾亦言：“有形之血不能速生，无形之气需当速固。”故临床治疗帕金森病应以“从阳引阴”为主要治则，当先固阳。

2 帕金森病肝肾阴虚证可否灸治

艾灸具有温煦阳气、流畅气血、疏通经脉、舒缓僵直的作用，如《针灸问对》言：“虚者灸之，使火气欲助元阳也。”《本草从新》：“艾叶苦辛，生温、熟热，纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴（肝、脾、肾），理气血，还寒温……以之灸法，能透诸经而除百病。”临床观察[17-18]表明，艾灸可明显改善帕金森病患者日常活动情况，尤其是双手动作性或位置性震颤、身体平衡、步态及帕金森相关感觉异常等方面。并且，动物实验[9,11]进一步证明艾灸通过抗氧化应激损伤和铁死亡等通路发挥作用。

但是，有医家指出“灸可攻阴”，使用艾灸治疗以肝肾阴虚为核心病机的帕金森病，易加重病情，正如《伤寒论》言：“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆。”此因艾灸之性热，辨证失误，灸治无度易耗人津血。然而，后世医家屡有提倡使用灸法治疗阴虚内热证，如朱丹溪的“热证可灸”理论，主张灸法具有“泄热排下”“散火祛痰”和“养阴清热”的作用。同时，《理淪骈文》言：“若夫热证可以用热者，一则得热则行也，一则以热能引热，使热外出也，即从治之法也。”因此，艾灸治疗帕金森病的可行性仍存在一定争议。

综览各家观点，并基于帕金森病的核心病机，笔者认为帕金森病肝肾阴虚证可用灸治，其因有三。其一，禁灸的古籍条文简奥，乃相对瘢痕灸而言。目前常用的艾灸疗法包括瘢痕直接灸、无瘢痕直接灸、隔物灸和艾条灸。据考证，东汉末年的艾灸多为艾炷瘢痕灸，艾炷体积大，壮数多，火力强，易致火逆之证，东晋之后方有隔物灸和艾条灸等疗法[19-21]。现代医家常用隔物灸、麦粒灸和温和灸等治疗帕金森病并不能归属条文所规定的艾灸禁忌证的范畴。其二，帕金森病的核心病机是肝肾阴虚，阴虚日久必夹阳虚，阴阳俱虚，可艾灸神阙、气海、关元和涌泉等穴，以从阴引阳，阳下潜归元而助阴长，如《痰火点雪》言：“虚病得火而壮者，犹火迫水而气升，有温补热益之义也。”亦可灸百会、大椎、膈俞和胆俞等穴，以从阳引阴，或补阳引阴精于上而润脑髓，或泻虚热于外。其三，艾灸有补泻之法，如《灵枢·背腧》云：“以火补者，毋吹其火，须自灭也；以火泻者，疾吹其火，传其艾，须其火灭也。”故临床治疗应审穴论治后施以补泻手法。《神灸经纶》亦强调选穴对于灸法治疗至关重要，其言：“灸法要在明症审穴，症不明则无以知其病之在阴在阳，穴不审则多有误于伤气伤血，必精心体究，然后可收灸治之全功，而见愈病之神速也。”

3 以“阴阳互根”探析艾灸审穴论治帕金森病

3.1 “阴阳互根”与“从阳引阴，从阴引阳” 阴阳互根是指阳气与阴精之间的相互依存、相互依赖，任何一方都不能脱离另一方而单独存在，正如《素问·阴阳应象大论篇》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”《医贯贬·阴阳论》亦强调了两者相互依存的关系，其言：“阴阳又各互为其根，阳根于阴，阴根于阳，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”以“阴阳互根”为据，古代医家提出“从阳引阴，从阴引阳”的针灸治则，首载于《素问·阴阳应象大论篇》：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴。”然而，历代医家对“从阳引阴，从阴引阳”的治则有不同的理解，本文所言与《卫生宝鉴》和《灵枢·官针》相似[22]。“引”者即引领、引出、治疗之意。“从阳引阴”的艾灸治则，一方面指选取阳经或督脉的穴位，先固阳气，并泻虚热邪实于外，促引阴精于上而润脑髓，另一方面指选“位于上的穴位（百会、四神聪等）”治疗“下病（肝肾阴虚证）”。“从阴引阳”的艾灸治则，一方面指选取阴经或任脉的穴位，引阳下潜归元而助阴长，另一方面指选“位于下（涌泉、太溪等）”的穴位治疗“上病（脑髓失养的帕金森病）”。

3.2 “从阳引阴”以“引阴精于上” 肝肾阴虚是帕金森病的核心病机，而百会与四神聪亦是治疗本病的要穴。其中百会穴为“百脉朝会穴”，督脉、足太阳经、手足少阳经、足厥阴经之交会穴，其穴性属阳，又于阳中寓阴，故能通达阴阳脉络，连贯周身经穴。因此，以补法艾灸百会能“固阳益阴精”，从阳穴引阴精于上，这亦体现了“下病上治”的“从阳引阴”的思想。

另一方面，临床中帕金森病肝肾阴虚证日久，易生虚火、痰热和肝风等变证。虚热邪实，耗阴于内，上窜外攻，扰神生风，使病情加重，故临床中宜先祛邪以促阴精上濡于脑髓，正如《读医随笔》云：“凡治病，总宜使邪有出路。”常见以泻法艾灸大椎、风门、四花穴、手足三里等穴位。《类经图翼》载：“能泻胸中之热气及诸热气，若灸寒热之法，先大椎次长强。”提示大椎能泻诸热。风门为泻虚热邪实的要穴，如《和汉三才图会》言：“风门……善能泻火，常灸之可永不痈疽、疥疮之患。”四花穴为膈俞与胆俞之合称，乃五脏六腑之精气输注于体表的部位，常用于气虚血弱、阴虚内热之证。艾灸四花穴可在泻虚热邪实的基础上，引五脏六腑之阴精流畅于上。

3.3 “从阴引阳”以“助阳化阴” 肝肾阴虚证易夹阳虚，因此临床中常选涌泉、神阙、关元、气海等穴作为肝肾阴阳俱虚的治疗主穴[23-25]。其中，涌泉是肾经之井木穴，以补法灸之，于肾水中直补木气之外，亦可引阳下潜归元而补肝肾，肾气肝精充足则可上濡脑髓。神阙属任脉，是通五脏百脉，真气往来之门，《类经图翼》亦云：“脐……此虽至阴之地而实元阳之宅。”故以补法灸神阙穴可疏通经络，调达脏腑，助阳化阴。关元亦属任脉，古代医家认为其是治疗颤证和阴虚证的关键穴位，如《扁鹊心书·手颤病》载：“若手足颤摇不能持物者，乃真元虚损也……若灸关元三百壮则病根永去也。”《丹溪心法》云：“火病虚脱，本是阴虚，用灸丹田者，所以补阳，阳生则阴长。”气海，属任脉，为生气之海，如《针灸资生经》言：“以为元气之海，则气海也，盖人元气所生也。”以补法灸气海，即从任脉引领阳气，阳气得以鼓舞而助阴，适合于兼夹气虚的患者。

3.4 “从阳引阴”为主，“从阴引阳”为辅“从阴引阳”和“从阳引阴”是根据“阴阳互根”所延伸的灸法治则。为了让读者更好地理解两者，本文分而论述，但在实际临床中，医者应根据患者具体病情，辨证审穴而论治之。诚然，帕金森病以肝肾阴虚为主，易夹阳虚，根于“治病求本”的原则，临床中当以“从阳引阴”为主，“从阴引阳”为辅，巧用艾灸补泻手法，使阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭。另外，帕金森病患者病程日久，易兼夹气虚、血瘀等证，应当随证加减用穴。若兼夹气虚者，可加灸中脘和下脘以调整机体脾胃功能，健脾益气[26]。若兼夹血瘀者，可加灸心俞、脾俞和血海，其中心俞可助心行血，脾俞健脾利湿行血，血海益气养血，活血化瘀，以上穴位配合四花穴调气和血，调整阴阳。

4 验案举隅

4.1 验案1 患者，男，55岁。初诊：2020年2月3日。主诉：双上肢静止性震颤5年余，加重1个月。患者5年前在外院诊断为“帕金森病”，予口服多巴丝肼片（商品名：美多芭）治疗。1个月前，患者自行停药，双上肢震颤症状加重，现症见双上肢静止性震颤，伴动作迟缓，面部表情僵硬，无意识障碍。平素疲倦，四肢乏力，腰腿尤甚，易烦躁，盗汗，纳可，眠差，二便调，舌质淡，苔少，脉细。查体：双上肢肌力4级，肌张力呈“铅管样”增高，病理征未引出，余未见异常。西医诊断：帕金森病，中医诊断：颤证。证型：肝肾阴虚证。在多巴丝肼片（0.5片/次，3次/d）治疗的基础上，加用艾条灸疗法。穴位：百会、四神聪、四花穴（双）、涌泉（双）、神阙、关元（双）、气海（双）。其中四花穴用泻法，其余用补法，单次艾灸总时间约30 min，每周2次。

2诊：2020年4月6日，患者震颤明显改善，精神明显好转，无乏力、烦躁、盗汗等情况，纳眠可，二便调，但仍动作迟缓、面部表情僵硬，嘱其继续以上方案维持治疗，不适随诊。

按语：患者中年发病，久病不愈，多因肾阴亏虚，水不涵木，下虚则高摇，故双上肢颤动，肾精不能化气则疲倦乏力，腰腿尤甚，阴虚不敛阳，则烦躁、盗汗、眠差，舌脉亦符合肝肾阴虚证。故在西药治疗的基础上以“从阳引阴”为治法，选用百会、四神聪、四花穴等阳经穴位为主穴，固阳益阴精清虚火，以引阴精于上，涌泉、关元等阴经穴位则引阳下潜归元而补肝肾，助阳化阴。因患者治疗后症状较前缓解且较为稳定，故循该法继续治疗。

4.2 验案2 患者，男，76岁，初诊：2020年10月8日。主诉：头部伴右上肢震颤2年余。既往无规律诊治，现症见头部伴右上肢震颤，神情呆滞，无意识障碍，平素倦怠嗜卧，腰部冷痛，下肢沉重，纳呆，眠一般，大便二三日一行，质偏硬，排便费力，小便调，舌质淡，苔白腻，脉沉细。西医诊断：帕金森综合征，中医诊断：颤证。证型：阴阳两虚证。处方：（1）多巴丝肼片口服，0.5片/次，3次/d。（2）地黄饮子加减，处方：熟地黄15 g，山茱萸10 g，石斛10 g，肉苁蓉10 g，巴戟天15 g，制附子9 g（先煎），肉桂5 g（后下），天麻10 g，川芎15 g，茯苓15 g，远志10 g，石菖蒲10 g。1剂/d。（3）艾条灸疗法。穴位：百会、四神聪、四花穴（双）、足三里、中脘、下脘、涌泉（双）、神阙、关元（双）、气海（双）。其中四花穴用泻法，其余用补法，单次艾灸总时间约30 min，每周2次。

2诊：2020年12月6日，患者震颤明显改善，但在情绪紧张或气温骤变时发作，精神状态、腰部冷痛、便秘等症状均明显好转，述近期较前烦躁，眠差。在原方的基础上中药制附子减至5 g，熟地黄、石斛加至20 g，艾灸减去中脘穴、下脘穴。余方案同前。

3诊：2021年1月21日，患者诉偶有右上肢震颤，余症状较前明显缓解，舌淡红，苔薄白，脉沉弦，重按较前有力，但苦于汤药难下，嘱患者以西药加艾灸维持治疗，不适随诊。

按语：该患者年老，肾阴不能上濡头目，故头部颤动，神情呆滞。阳气有温煦、推动作用，患者肾阳虚则腰部冷痛，下肢沉重，脾阳虚则倦怠，纳呆，便难。舌脉亦符合阴阳两虚证。故中药在滋肾阴、补肾阳的地黄饮子基础上加用健脾开窍之品，以后天滋先天。艾灸疗法则加用中脘、下脘、足三里等穴位，以调整机体脾胃功能，健脾益气。2诊时患者症状好转，但出现虚火的症状，故减少附子的用量和阳经的穴位，加大熟地黄、石斛的用量，以滋补肝肾之阴。

5 总结

综上所述，以肝肾阴虚为核心病机的帕金森病，虽用艾灸治之与《伤寒论》条文存在矛盾之处，但现代临床施灸未见明显火逆之证，并且，同病异治，贵在拓展，谨守病机，效宗古法，不泥古方[27]。笔者在肝肾阴虚可用灸的基础上，以“阴阳互根”为依据，延伸“从阳引阴，从阴引阳”的艾灸治则，并提出“从阳引阴”为主，“从阴引阳”为辅的观点，为艾灸治疗帕金森病肝肾阴虚证提供新的思路。望各位同仁能以此为据，进一步加强艾灸配穴、灸法补泻和灸量治疗帕金森病临床疗效的研究，使艾灸疗法更高效、准确地在临床推广。