蔡钢治疗原发性肝癌经验*

杨军用，张志刚，甘霞，杨百京，蔡钢

石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832000

原发性肝癌（简称肝癌）是指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中90%以上为肝细胞癌［1］，为常见恶性肿瘤之一。西医早期以手术切除和射频消融治疗为主，中晚期采取局部治疗联合系统治疗，晚期采用靶向治疗和免疫治疗，可延长患者生存时间，但不良反应较多［2］。中医药可减轻患者症状，减少放化疗引起的不良反应，与现代医学结合，优势互补。蔡钢教授为石河子大学医学院教授、国务院特殊津贴专家、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事中医药治疗肿瘤的研究，笔者跟随蔡教授学习，现将其经验总结如下。

1 病因病机

中医古籍无肝癌病名，属中医“胁痛”“黄疸”“肥气”“肝积”“痞气”“积聚”“鼓胀”等范畴。《难经》言：“脾之积，名曰痞气。在胃脘，腹大如盘，久不愈。令人四肢不及，发黄疸，饮食不为肌肤。”《圣济总录》云：“积气在腹中，久不差，牢固推之不移者……”《景岳全书·邪气脏腑形篇》曰：“肝脉微急为肥气，在胁下若覆杯。”《灵枢·五邪》云：“邪在肝则两胁肿痛”。蔡教授认为，本病病机为正气不足，脏腑气血虚损，阴阳失调，痰瘀湿毒凝结，气机逆乱，进而化为癥积，正虚是发病的内在因素。

1.1 肝郁脾虚肝脏体阴而用阳，主疏泄，喜条达，恶抑郁，木气冲和条达，则气机调畅，血脉通利，津液输布代谢有序，脾胃升降有常，脏腑气血阴阳协调平衡，人体正气充足。肝主藏血，调节血量，脾主统血，统摄血液，脾气健旺，生血有源，统血有权，则肝有所藏，肝血充足，藏泻有度，血量得以正常调节，气血才能运行无阻。肝失疏泄，气机郁滞，津液停积而为痰饮，脾失健运，水湿内生，凝聚成痰；且脾虚失运，气血化生乏源，则肝失濡养，疏泄不利，肝郁气滞。《灵枢·百病始生》言：“若内伤于忧怒则气上逆，气上逆则六俞不通，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，则积皆成矣”。《丹溪心法》言：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。诸多疾病皆与肝郁有关，肝疏泄异常，肝气郁结，横逆犯脾，脾失所司，运化失常，血行障碍，日久水湿内停，血停成瘀，化热酿毒，蕴于胁肋而成癥积。由此可见，肝郁脾虚是肝癌发生的重要病机。

1.2 肝肾亏虚《医学衷中参西录》指出：“人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。”肾为先天之本，是生命力活动的原动力，人之宗气、卫气，皆根于肾，而正气充足，可防御外邪入侵。《景岳全书》曰：“肾为精血之海，而人之生气，即同天地之阳气，无非自下而上，所以肾为五脏之本。”孙思邈亦云：“精少则病，精尽则死。”肝肾母子相生，精血同源，阴液互养，肝肾阴阳，息息相通。肾气不足，水亏木燥，肝失所资；肝血不足，肝阳妄动，下劫肾阴，致肾阴不足，肾气虚损。如外邪入侵，留滞于体内，日久则累及肝肾，或过劳受损，致肝肾亏虚，耗气伤精，气血两亏，四时有感，皆能成积。《医宗必读》指出：“积之成也，正气不足而后邪居之。”正气虚弱，邪气乘袭，蕴结于肝，形成痞块，乃致肝癌；《景岳全书》指出：“虚邪之中人也，留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积。”故肝肾亏虚乃肝癌发生之基础。

1.3 痰瘀湿毒饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，酿生湿浊，湿浊黏腻，易阻滞气机，脏腑功能失调，水湿停聚为痰，郁而化热；或过嗜烟酒，化生湿热蕴毒，湿热毒邪侵犯，热耗阴液，灼津成痰；热毒与痰湿互结，胶结难解，病程日久，肝失疏泄，气机不通，脾阳不运，津凝痰结，气血瘀滞，腹内瘀毒结块，导致肝脏积聚。另外，原发性肝癌与乙型肝炎的感染相关性已经被认识［3］。而乙型肝炎的形成是由湿热疫毒隐伏，正气不能抗邪所致［4］。由此可见，疫毒感染，毒邪蕴积亦致癌变发生，故湿热瘀毒为发病重要条件。

2 治疗原则

2.1 清热解毒，利湿退黄湿热蕴结于肝胆，肝失疏泄，胆失通降，胆汁不循常道，外溢肌肤，则见身目俱黄。《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“黄家所得，从湿得之”。又有“诸病黄家，但利其小便”的治疗方法，蔡教授常用茵陈蒿、虎杖、栀子、鸡内金、海金沙、金钱草等疏肝利胆、清热利湿退黄，茵陈蒿苦、辛，微寒，清湿热，退黄疸，为治疗肝胆疾病之要药；虎杖可利湿退黄、泄热通便，与茵陈蒿同用，利胆通腑，帮助胆汁排泄；茵陈蒿配栀子，使湿热从小便而去；鸡内金、金钱草、海金沙常合用以清利湿热［5］。蔡教授认为，金钱草苦寒，长期使用易损伤脾胃，耗伤正气，临证施治时，应抓主证，合理配伍，中病即止。

2.2 疏肝健脾，既病防变《金匮要略》中提到：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪。”《脾胃论·脾胃盛衰论》载：“百病皆由脾胃衰而生也。”肝为风木，肝旺则易横犯脾土，使气血生化之源受损。脾居中焦，为枢纽，主运化水液。脾脏受损，水湿内停，日久郁生湿热而成胀满。蔡教授根据五行生克乘侮规律及五脏之间的相互关系，重视健脾胃，以“先安未受邪之地”，截断病势。常用柴胡、枳壳、香附、白术、鸡内金、焦三仙、砂仁、木香等药物；柴胡、枳壳、香附疏肝理气；白术，性温而燥，气香不窜，善健脾胃，消痰水；与柴胡同用，又善调肝；与枳壳合用，有消痞之妙；鸡内金能助运化以消积，善化瘀血，《医学衷中参西录》描述鸡内金：“不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之”。现代药理研究证实，鸡内金具有抗氧化、改善肠胃功能的作用［6］。木香善调脾胃中焦气机，砂仁辛香善醒脾，和胃化滞，宜导气机，二药合用，醒脾健脾，畅导三焦气机，使脾气健运，恢复升清降浊之功效。蔡教授诊治过程中，非常重视“治未病”作用，通过疏肝理气，健脾和胃，顾护正气，达到阴阳平和，既病防变，预防肝癌转移的作用。

2.3 调补肝肾，扶正消积肝肾同居下焦，《素问·五运行大论》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”；张介宾《类经·藏象类》提到：“肝肾为子母，其气相通也，”肝为木脏，肾为水脏，肝主藏血，肾主藏精，肝肾同源。《张氏医通·积聚》云：“善治者，当先补虚，使气血壮，积自消也。”即养正消积。袁今奇教授提出诊治癌瘤，宜培元固本［7］。蔡教授善调补肝肾以扶助正气，常用当归、白芍、五味子、生地黄、玄参、麦冬、川楝子、女贞子、墨旱莲、半枝莲、夏枯草、鳖甲等滋阴补肾，养血柔肝，扶正消积，标本兼顾；当归味甘辛，气温，既能补血，又能行血，可升可降，阴中有阳，为血中气药，白芍苦、酸，微寒，敛降，养血柔肝，两药相配，补而不滞；生地黄、玄参、麦冬、女贞子、墨旱莲补益肝肾，滋阴生津，扶正以助半枝莲、夏枯草、鳖甲解毒散结。

2.4 破瘀散结，攻伐有度《景岳全书》引徐东臬“大积大聚，如五积之久而成症病坚固不移者，若非攻击悍利之药，岂能推逐之乎……”之论，提示积聚须用峻猛之剂攻逐。而《素问·六元正纪大论》曰：“有故无殒，亦无殒也。大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”，即攻伐药物使得积聚衰减一大半时，药到即止，停止攻伐，切勿过量，否则易损伤正气，邪恋不去，出现危象，甚至引起死亡。蔡教授常用莪术、桃仁、海藻、昆布等破血消癥散结。但因肝癌患者多由于正气亏损，不能有效抵御毒邪而致肿瘤形成，且积久脾胃损伤，气血生化乏源，过度攻伐更易损伤正气；同时瘀久化热，灼伤血络，易致出血，也与现代医学肝凝血机能障碍，门脉高压致食管底静脉曲张甚至瘤体破裂等易致出血相符，即中医肝不藏血，故慎用大量破血类药物。朱克俭教授亦认为［8］，肝癌是具有出血倾向的肿瘤，且原发肿瘤的部位在腹腔，故应慎用活血化瘀药以免促进其复发和转移。莪术，味苦、辛，气温，消瘀血，泻积聚，《药鉴》指出：“中病即已，不可过服，以损真元”；海藻、昆布皆咸而寒，能软坚散结，而《本草便读》曰：“然咸走血，多食咸则血脉凝涩，生气日削，致成废疾不起者多矣。”多食咸味易出现脉滞血瘀，故在辨证基础上，灵活掌握，斟酌用量，适度应用。

2.5 随证而治，疏导调神蔡教授临证遵循中医辨证思想，四诊合参，抓主证，随症加减，防治并发症。如阴虚致内热，加地骨皮、青蒿、鳖甲以滋阴退热；恶心呕吐，加竹茹、姜半夏以止呕；癌性腹水，加青皮、陈皮、大腹皮、槟榔、木香等理气利湿；疼痛明显者，加大剂量延胡索理气止痛，蔡教授一般初用40～60 g，逐渐减量；大便干结者，通常加火麻仁、大黄等通便；伴出血者，加白茅根、侧柏叶、三七粉、茜草等止血；热毒较著者，加蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒散结；失眠较重的，加合欢皮、何首乌藤、珍珠母等安神。《黄帝内经》强调：“恬淡虚无，精神内守”；肝癌患者易情绪低落，或易嗔怒，致肝失疏泄，气机郁滞，郁久化热，内扰心神，易引起肝风、神昏等；心主神明，思虑过度，暗耗心血，心血不足，心失所养，子病及母，肝血不足。蔡教授注重患者的心理疏导，常加酸枣仁、柏子仁等养心安神。

3 典型病案

陈某，女，66岁，2015年6月8日初诊。既往有慢性乙型肝炎病史10余年。患者于2015年3月因肝恶性肿瘤在我院行“腹腔镜肝癌切除术联合肠粘连松解术”，术后病理检验：肝被膜下结节性肝细胞性肝癌，中分化伴明显炎症反应，小血管及淋巴管未见明显癌栓，手术切缘见癌残留；周围肝组织呈肝硬化改变。术后口服抗肿瘤药物及调节免疫治疗。查乙型肝炎表面抗原阳性；乙型肝炎DNA无复制；肿瘤标志物提示癌胚抗原：5.01μg·L－1，糖类抗原9－9：81.52 U·mL－1；肝功能未见异常。刻下：面色萎黄，神疲乏力，肝区隐痛不适，善太息，腹部胀满，食欲不振，潮热汗出，睡眠欠佳，小便色黄，大便偏稀，一日2～3次，舌质红，舌质偏暗，少苔，脉沉细弦。西医诊断：肝恶性肿瘤。中医诊断：肝积。蔡教授辨证为肝郁脾虚，邪热内伏，瘀毒互结。治法：疏肝健脾，养阴透热，化瘀散结。处方：青蒿10 g，鳖甲6 g，地骨皮10 g，生地黄10 g，虎杖6 g，炒鸡内金36 g，半枝莲10 g，丹参20 g，炒延胡索50 g，香附10 g，炒白术10 g，木香3 g，砂仁6 g，炒枳壳10 g，炒酸枣仁15 g，炙甘草3 g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

二诊：2015年6月24日。患者自觉潮热、乏力减轻，腹胀好转，小便色淡，大便成形。舌暗红少苔，脉沉弦。守原方，去地骨皮、生地黄、丹参，加莪术12 g，夏枯草10 g。继进14剂，服药方法如前。

三诊：2015年7月13日。腹部胀满好转，肝区隐痛，仍有乏力表现，进食较少，偶有反酸，二便尚调。舌暗好转，舌质红，苔薄白，脉细弦。治宗原法，方药：炙黄芪30 g，鳖甲6 g，青蒿12 g，虎杖6 g，炒鸡内金36 g，乌贼骨40 g，炒延胡索30 g，炒香附10 g，莪术12 g，半枝莲10 g，白花蛇舌草30 g，砂仁6 g，木香6 g，炒白术10 g，炒枳壳10 g，炙甘草3 g。14剂，每日1剂，水煎服，分2次服。

四诊：2015年7月27日。服药后腹胀、肝区隐痛、乏力有所减轻，进食好转，反酸好转，睡眠欠安，舌红，苔薄白，脉细弦。守上方去青蒿、乌贼骨，加酸枣仁、合欢皮各15 g安神助眠。治疗3月后患者诸症明显改善，精神好转，饮食及二便基本正常。复查肝功能无异常。复查腹部B超提示肝脏弥漫性病变，肝内异常不均质强回声区－结合病史考虑为手术区。

此后一直在原方基础上辨证治疗，同时间断口服复方鳖甲软肝片软坚散结，化瘀解毒，益气养血，并给予心理疏导。每年复查腹部B超，未见肝内复发灶及肝癌转移。随访4年，病灶稳定，目前患者生活质量较好。

按：该患者为慢性乙型肝炎、肝硬化，肝细胞癌术后有癌残留，病程日久，加之手术耗气散血，均可损伤正气。根据患者右上腹隐痛、腹胀、纳差、潮热等表现，考虑肝郁脾虚、阴虚内热，方中青蒿、鳖甲、地骨皮、生地黄滋阴清热透毒，同时鳖甲软坚散结；虎杖、半枝莲、炒枳壳、丹参解毒化瘀、理气消积，使邪去正安；炒延胡索、香附疏肝理气；炒白术、木香、砂仁、炒鸡内金健脾和胃，顾护正气；炒酸枣仁助眠安神；炙甘草益气补中，调和诸药。二诊时潮热汗出好转，原方去地骨皮、生地黄、丹参，加莪术、夏枯草加强破瘀化痰散结之效。三诊时，患者反酸明显，加乌贼骨以制酸，抑制胃酸分泌过多，加炙黄芪益气补中，助健脾和胃之功，加白花蛇舌草以加强清热解毒散结作用。四诊诸症好转，去苦寒之青蒿，反酸减轻，去乌贼骨，患者睡眠欠安，加酸枣仁、合欢皮调神助眠。本案蔡教授宗扶正固本，解毒祛邪治法，主次分明，攻补兼施，患者病情稳定，随访4年，未见复发与转移，生活质量较好。对于此类患者，还应加强治未病理念，及早截断病势，可阻断病毒性肝炎转化为肝癌趋势。

4 结语

原发性肝癌病理本质是本虚标实、虚实夹杂，蔡教授在临床应用中，准确辨证，以补虚为主，祛邪为辅，将扶正与祛邪有机结合，攻补兼施，与现代医学治疗手段相结合，最大限度地缓解病情。