危重症患者ICU获得性衰弱的早期识别及中医护理干预进展

李洪云

临沂市中医医院重症监护室 276002

重症加强护理病房(ICU)是一种将现代化医疗设备、先进医疗技术、科学管理体制等集为一体进行医疗组织管理的科室〔1〕。危重症患者具有发病危急、病情严重、变化迅速等特点，若救治不当易引发不良后果。ICU可在人力、技术及物力上给予危重症患者最佳保障，为其提供隔离场所、先进设备、针对性监测及优质护理，从而达到良好的救治效果〔2〕。随着医疗领域发展及先进技术引进，ICU危重症患者的存活率显著提升，而ICU并发症的发生率仍居高不下，ICU获得性衰弱是危重症患者的常见并发症之一〔3〕。 ICU获得性衰弱(ICU-AW)是神经肌肉功能紊乱导致的肌无力，多伴有脱机困难、反射减弱、轻瘫/四肢瘫痪、肌肉萎缩等症状，多累及肢体近端肌肉与呼吸肌，一般不受累面部及眼部肌肉，短期内会增加患者的机械通气时间、ICU住院时间、治疗费用，严重影响患者的生活质量〔4〕。有关调查显示，ICU危重症患者的ICU-AW发病率为26%～85%，其中使用皮质类固醇治疗脓毒性患者、多器脏衰竭患者的发病率较高〔5〕。本研究旨在介绍危重症患者ICU获得性衰弱的早期识别及中医护理干预进展。

1 ICU-AW的早期识别

临床上根据不同累及部位可将ICU-AW分为危重病性多发性神经肌病(CIPNM)、危重病性多发性神经病(CIP) 、危重病性肌病(CIM)等〔6〕。ICU-AW可诱发患者出现肺不张、肺炎、呼吸衰竭、压力性损伤及谵妄等并发症，加重患者病情，其虚弱症状可持续至出院后两年，增加再入院及病死风险〔7〕。有关研究表明，采用适当的诊断方法及时对危重症患者的ICU-AW征兆进行早期识别并实施针对性护理措施可有效促进其神经肌肉功能恢复，改善其预后〔8〕。有研究表明，ICU-AW主要危险因素包括原发高危疾病、持续全身炎性反应、长期制动、脓毒症、多脏衰竭、糖皮质激素、神经肌肉阻滞剂、高血糖、氨基糖甙类使用、肠外营养等〔9〕。目前临床上尚无明确的诊断标准，主要通过临床评估与神经电生理检查、其他诊断进行早期识别。危重症患者出现呼吸机脱机困难及四肢无力时，排除诸多导致神经肌肉疾病因素后可考虑为ICU-AW发生可能，并进行以下早期识别措施。

1.1 临床评估

目前临床上常采用英国医学研究理事会肌力评分表(MRC-score)〔10〕评估危重症患者ICU-AW的发生情况，该量表包括肩部收展与肘部屈伸、膝关节屈伸、踝关节屈伸、腕部屈伸、髋关节屈伸6个项目，采用双侧检验法对机体肌力进行评分，得分范围为0～60分，0分表示四肢瘫痪，60分表示肌力正常，低于48分评估为ICU-AW，需继续进行神经电生理学检查或肌肉活检。MRC-score 需要患者按照指令进行测试，昏迷患者不适用此法检测。最大吸气压力(MIP)与最大呼气压力(MEP)评估法〔11〕可用于昏迷患者，能更早判断ICU-AW，由于ICU-AW累及呼吸系统及呼吸肌，因此可通过监测患者的MIP与MEP评估其呼吸肌力。夏婧等〔12〕认为MIP与MEP肌力评分具有明显相关性，MIP小于36cmH2O时可诊断为ICU-AW。切尔西危重症物理功能评估工具(CPx)〔12〕是由corner等设计的一种专属ICU-AW患者的数值与绘画相贯通的格特曼量表，该量表包含10个项目，每个项目0～5分，总分0～50分，0分表示完全依赖，50分表示完全独立，将各项目评估结果绘制在一张雷达图表上，医护人员可依据图表对患者的疾病程度进行综合评估，利于对患者的功能特点进行观察分析。 刘爱明等〔13〕研究显示，将CPx应用于毒脓性患者早期识别中，可明显降低其ICU-AW发病率，提升其治疗效果，对改善其临床预后具有重要作用。

1.2 神经电生理检查

神经电生理检查是通过重复电刺激、针刺肌电图、直接肌肉刺激、神经传导测定等措施，可有效评估患者周围神经系统。由于CIP与CIM等多种类型的ICU-AW患者均表现为异常自发电位及cMAP振幅较低，神经传导测定与肌电图功能性特点不能区分肌无力原因，可利用直接肌肉刺激能将二者进行准确鉴别，具有较准确的诊断价值。有关研究表明，加强神经肌肉功能的检查有利于早期发现危重症患者并发ICU-AW情况，为及时采取针对性治疗及护理措施提供重要依据，改善患者临床预后〔10〕。但电生理学检查仍存在不足，由于组织水肿、ICU各种放电物质的影响、肢体温度不同等因素均会影响检查结果；肌电图及神经传导测试均需要专业受训的护理人员及特定设备，检查费用较昂贵，一般不作为常规检查。

1.3 其他诊断方法

①神经肌肉组织的形态学分析，可通过神经肌肉组织形态学分析确定危重症患者的肌凝蛋白缺失、神经肌肉紊乱，更明确蛋白质在重症四肢瘫痪与毒脓症患者的作用。但肌肉或神经活检无确切活检指征，在临床应用较少。②生物标记与造影，超声造影可显示肌肉厚度，能评估肌肉性质，但缺少对ICU-AW诊断的特异性；CIM患者的血清肌酸激酶会有所升高，但血清肌酸激酶对诊断ICU-AW有特异性及敏感性的研究报道较少。

2 ICU-AW的中医护理干预

2.1 病机特点

中医学认为〔14〕，以肌无力症状可将ICU-AW归属为“痿证”“虚损”“大气下陷”等范畴，《医宗必读》中将“手足痿软而无力”曰为痿。 中医证候调研发现〔15〕，ICU-AW的发病与脾、肾、肝三脏依次相关，病性以虚损为主，其发病机制为重病失治、病中失养、用药杂误、调护不利，致先天、后天之本亏虚。胃主受纳，脾主运化，共同完成消化吸收及精微输布，滋养四肢肌肉；脾为后天之本，脾虚则水谷精微不能输布四肢及濡养肌肉，肝肾亏虚精血不足，不能填髓健骨利筋，渐致肌肉痿废不用之虚损证候。脾胃虚损之根本，且多殃及他脏，至脾肾两虚，气血不足，肢体肌肉失养，但ICU-AW病情较重，精亏血虚，阻滞经络，兼挟痰风，致肝络不通。

2.2 中医护理措施实施

ICU-AW 的中医护理应以健脾补肾为基础，以疏肝理气通络为辅。依据脏腑之虚实，辨证施护，灵活变通，方可提升疗效。具体措施如下：汤药调理：①脾胃调理，脾胃气阴两虚居中，则参苓白术散，脾阳虚生寒方向发展，则补中益气汤、香砂六君子汤、丁蔻桂附理中汤；胃阴虚生热，则补沙参麦、冬饮益胃汤、白虎汤等；②肾系统调理，肾气阴两虚居中，则补参芪地黄汤；肾阳虚生寒发展，则参茸卫生丸、桂附地黄汤、参芪桂附地黄汤；肾阴虚生热则补六味地黄汤、归芍麦味地黄汤、知柏地黄汤。③肝调理，依据治肝八法调理方剂：肝郁则用小柴胡汤，以达疏肝之效；肝阴虚则用芍药甘草汤，以达柔肝之效；肝阳亢则用柴胡加龙骨牡蛎汤，以达镇肝之效；肝寒则用桂枝汤、吴茱萸汤，以达暖肝之效；肝火则用柴胡清肝汤，以达清肝之效；肝经湿热则用当归龙荟丸、龙胆泻肝汤，以达泻肝之效；肝血虚则用四物汤、杞菊地黄汤，以达养肝之效；肝络不通则用牵正散，以达搜肝之效。

饮食疗法：以健脾养胃为主，主要选取枸杞、山药、大枣、百合、莲子、桂圆、鱼肉、豆制品、瘦肉等为主，依据患者危重症候特点以鱼肉粥、山药瘦肉粥、枸杞莲子汤、瘦肉桂圆汤等食补，以达健脾养胃、补肾益血之功效。中医学认为〔16〕，饮食滋养是人赖以生存的基础，饮食达入人体，通过脾胃将水谷精微再输布全身，并转化为人体组织及能量，使五脏功能旺盛，气血充实。

运动调护：ICU危重症患者多为长期卧床制动，而制动则易致血瘀、肌肉萎缩等症状，因此针对患者征候给予针对性运动措施：对气阴两虚、心血瘀阻症患者，指导其进行缓慢太极拳、呼吸操等活动，5～10 min/次，1～2次/d；阳气亏虚、血瘀水停证者，嘱患者以卧床休息为主，根据患者身体情况适当活动，教会其行龟息大法、呼吸操等，5～10 min/次，1～2次/d。中医学认为〔17〕，运动调护以活动筋骨，调节气息，静心凝神畅达通络，和调肺腑，疏通气血，以达增强体质之功效。

音乐疗法：ICU为封闭式管理模式，长期与家属隔离，同时面临疾病的折磨，患者容易出现焦虑、抑郁等负性情志，而负性情志容易引起肝疏泄失调，致气滞血瘀加重病情。选用《胡笳十八拍》调养肝脏，该曲目属金的商音元素稍重，刚好可以克制体内过多的木气，同时曲中婉转地配上较为合适属于水的羽音，水可以滋养木气，使之柔软、顺畅，以达缓解抑郁、易怒之功效，5～10 min/次，早晚各一次；选用《十面埋伏》调养脾脏，该曲目运用较频促的徵音和宫音，可使脾胃在乐曲的刺激下，规律地对食物的消化、吸收，以改善腹胀及胃肠功能之功效，5～10 min/次，餐后30 min后播放；选用《梅花三弄》调养肾脏，该曲目有舒缓的五音搭配，运用五行互生的原理，反复、逐一将产生的能量源源不断输送到肾中，以达缓解肾精亏损之功效。《黄帝内经》中提出五音疗疾之说，《左传》中将音乐比作药物，音乐疗法利用神经活动、共振学原理、审美移情作用于人体组织，达到按摩细胞之功效，刺激肌肉收缩，促进机体血氧供应，利于神经功能恢复，已广泛应用于调节抑郁、失眠等身心疾病〔18〕。

中医穴位疗法：①血瘀停饮征者，针刺足三里、内关、四百等穴位；用食指对中腕、天枢、足三里等进行按摩，以轻至重逐渐增加力度进行按摩，直至能知觉局部酸、胀痛感为止，2～3次/d，10～15 min/次；②肾精亏损且脾胃两虚征者，予以足三里、三阴交、关元、脾俞、命门、涌泉等穴位按摩，以轻到重逐渐增加力度进行按摩，由轻重逐渐增加力度，直至能知觉局部酸、胀痛感为止，2～3次/d，10～15 min/次；结合吴茱萸贴敷膻中、内关、心俞等穴位，12 h更换一次。中医学认为〔19〕，危重症并发ICU-AW的患者多由脾肾虚损，尤为脾、肾虚损，气化功能障碍，浊邪停滞所致，故以健脾补肾穴位调理为基础，结合对症穴位调理，以达到改善脾肾之虚损功效。

3 总结

ICU为危重症患者提供集中且复杂治疗护理的场所，由于患者的疾病特殊性及治疗护理复杂性，患者通常需卧床制动休息，活动性有限，导致其容易出现ICU-AW并发症。中医学认为〔20〕，脾主身之肌肉，脾脏可影响他脏，他脏带病亦可影响脾脏，进而形成多脏同病局面，且脾胃功能失调可造成肌肉静脉失于充养而致痿症。由于ICU-AW早期临床表现不典型，病因复杂，目前临床上仍缺乏早期识别ICU-AW的“金标准”手段，通常由医护人员进行主观评估，导致早期识别及诊断结果可能存在偏倚，影响患者护理干预效果。中医护理可依据早期识别工具诊断结果，又可结合中医辨证优势，可弥补西医护理不足，促使诊断结果更为准确，提升患者诊断及治疗效果。调查研究显示〔21〕，ICU护士对ICU-AW的中医认知水平不高，且临床中医护理干预较少，严重影响患者的临床预后及远期功能恢复。因此，临床上不仅要注重提升危重症ICU-AW患者的存活率，更要注重其远期功能恢复及预后。故需加强医护人员的早期识别及中医护理相关知识培训，促使其全面认识ICU-AW，提升其对ICU-AW早期识别能力及诊断准确性，进而实施精确性干预措施，改善患者临床预后。随着医学领域对ICU-AW的不断深入研究，先进医疗设备的逐步引进，询证证据与中医辨证优势相结合，制定ICU-AW中医护理标准化流程及质量管理势在必行，以期全面提升护理效果。

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