黄柳向治疗胃癌前病变经验*

刘可，徐晶晶，黄柳向

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

胃 癌 前 病 变（Precancerous Lesion of Gastric Cancer，PLGC），是指易产生癌变的胃黏膜病理组织学改变，包括胃黏膜的肠上皮化生（Intestinal Metaplasia，IM）和异型增生（Dysplasia，Dys），是伴存于慢性萎缩性胃炎的临床常见疾病，是从正常胃黏膜转向胃癌的一个重要阶段[1]，其具有一定的可逆性。由于胃癌的发病原因不明，无法针对其病因进行有效的预防和治疗，所以胃癌前病变成为预防胃癌发生的关键所在[2]。目前西医对于胃癌前病变尚无有效的治疗方法，研究表明中医药的在其治疗中具有独特优势[3-4]。导师黄柳向教授为湖南中医药大学第一附属医院主任医师，医学博士，硕士生导师，中华中医药学会脾胃病分会委员，中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会脾胃学说应用与创新专家委员会常务委员，中国民族医药学会脾胃病分会理事，中国研究型医院学会中西医整合脾胃消化病专业委员会委员，师承湖南省名中医程丑夫教授，从事脾胃病临床、科学、教研二十余载，曾多次主持并参加国家级、省级及厅级重点课题，一直致力于胃癌前病变的临床以及科研研究，积累了丰富的经验。笔者有幸跟随黄教授学习，现将黄教授临床诊疗胃癌前病变的经验小结如下。

理论依据

1 治病标本缓急，谋之有序

《素问·标本病传论》有云“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”[5]，这句话中“本”为疾病的根本、本质之意，“标”为疾病的临床症状、临床表现之意。黄师认为临床诊疗疾病过程中，疾病之标本缓急，需谋之有序。脾胃系统疾病多为慢性病，例如慢性胃炎、慢性肠炎、胃癌前病变等等，其多由长期饮食不节、情志不畅、外感邪气等多种因素导致发病，就病位而言，脾、胃肠为本，肝为标。脾失运化，胃失受纳，小肠不能泌别清浊，大肠不能吸收多余的水液、传化糟粕，肝失疏泄，故见胃脘痞满疼痛、肠鸣、腹泻等症状；就病因而言，黄师认为脾胃系统疾病多以阳虚气弱血亏为本、血瘀湿热气滞痰凝为标。而究其根本，乃脾胃亏虚，《脾胃论》有云“内伤脾胃，百病由生”[6]，故对于上述脾胃系统慢性疾病，黄师临床注重补益脾胃；而针对慢性病急性发作，此谓之“急”，例如慢性胃炎急性发作，急性腹泻，急则治其标，黄师首先缓急止痛，收敛止泻。

2 法程老疑难病之“四治”

黄师跟随程丑夫教授学习7年有余，受其教导，获益匪浅。程老于1996年提出针对疑难病治痰、治瘀、治郁、治虚的“四治法则”[7]。程老认为，所谓“疑难病”的范畴既包括诊断或者辨证疑惑不清的疾病，也包括治疗难度大、难见疗效、甚或医药难以回天的疾病[8]。肿瘤也在此类疾病之中，程老以扶正祛邪为治则，恰当的结合“四治法则”，临床治疗肿瘤疗效颇佳[9]。黄师受程老的启发，在胃癌前病变的诊疗过程中，以“虚、滞、痰、瘀”作为其基本病机，治虚为主，以益气健脾，柔肝理气，化痰祛瘀法为治法，创制莪蚕健胃方。

对胃癌前病变病机的认识

1 脾胃亏虚为发病之本

胃癌前病变患者临床多因胃脘疼痛、痞满不舒、嗳气、恶心呕吐等症状反复发作来医院行胃镜检查时而被发现，询问其发病诱因，饮食不节者有之，劳倦内伤者有之，情绪不调者有之。黄师认为发病之根本是因为脾胃已伤。《素问·经脉别论篇》有云“饮入于胃，游溢精气，上输于肺，脾气散精，上归于肺。”且《素问·灵兰秘典论》中提到“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，可见脾胃功能健运在输布水谷精微中尤其重要。脾主运化，胃主受纳，脾胃同属于中焦，脾为阴土，喜燥恶湿，脾气宜升，胃为阳土，喜润恶燥，胃气宜降，脾胃升降相宜，共同完成水谷精微的受纳、腐熟、运化、吸收和运输。《素问·玉机真藏论》中提到“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也”，实指“脾胃乃五脏之本”[10]。若脾胃功能失调，则牵一发而动全身。以肝为例，若脾失健运，则肝失疏泄，肝气横逆上冲于胃则生嗔胀。《脾胃论》中云“元气虚弱，饮食不消，脏腑不调，心下痞闷”。黄师认为脾胃为气血生化之源，若脾失健运，胃失受纳，则水湿不化，气血瘀滞，痰浊内阻，郁久化热，酝酿成毒，胃癌前病变由此而发之。黄师强调“脾虚”为胃癌前病变发病之本，治疗此病始终都需顾护脾胃，临床多用黄芪、党参、茯苓、白术、苍术、炙甘草等之品益气健脾。

2 气滞痰凝血瘀为发病之标

黄师认为，胃癌前病变患者病程日久，其在脾胃亏虚的基础上必夹杂气滞、痰凝、血瘀，此为发病之标。从中医五行理论来看，脾为土脏，肝为木脏，五行相生相克，木克土，若土虚则反克木，木欲达之，脾脏虚则肝失疏泄，此为气滞，临床患者多表现为情志不畅，胃脘痞胀疼痛等不适。另叶天士有言“胃痛久而屡发，必有痰凝聚瘀”，脾胃亏虚日久，气虚无以运血，血行迟滞，胃络痹阻，气虚血瘀；脾气亏虚，无以运化水湿，痰浊内阻；若胃阴不足，血失濡润，则阴虚血瘀。从现代病理学角度而言，胃癌前病变患者由于胃粘膜长期处于失氧的条件下导致胃粘膜血管瘀滞，从而胃粘膜腺体萎缩、肠化生以及不典型增生，发为本病[11]。因此黄师认为气滞、痰凝、血瘀既是脾、胃、肝三者脏腑功能失调所产生的病理结果，又是本病的病因，三者常协同致病，又加剧脾、胃、肝脏腑功能失调，是胃癌前病变的发病之标。

创制莪蚕健胃方

1 莪蚕健胃方方解

黄师根据胃癌前病变“脾胃亏虚为本，气滞痰凝血瘀为标”的主要病机，提出了益气健脾，柔肝理气，化痰祛瘀的治法，自拟莪蚕健胃方（黄芪，太子参，莪术，白芍，僵蚕，炮山甲，百合，当归，茯苓，枳壳，佛手，鸡内金，炙甘草）治疗本病。莪蚕健胃方中黄芪益气健脾、莪术活血散瘀，两者共为君药；太子参、茯苓益气健脾，僵蚕、炮山甲软坚散结，活血化瘀，四者共为臣药；百合、当归、白芍养阴柔肝并佐金平木防肝木乘脾，枳壳、佛手行气消积、化痰除痞，鸡内金健脾开胃、化瘀消积，均为佐药；炙甘草益气健脾，调和诸药，为佐使药。诸药合用，共奏益气健脾，柔肝理气，化痰祛瘀之功。

2 随证加减

临床对于舌苔黄腻，伴湿热或毒邪者，可加薏苡仁30g，土茯苓10g，藤梨根15g，白花蛇舌草10g等清热解毒利湿化瘀之品，黄师强调清热解毒的药物长久使用会损伤脾胃正气，故应间断使用；对于胃痛明显伴有瘀血重者，可合失笑散，加蒲黄10g，五灵脂10g；对于面色萎黄，纳差，乏力，苔腻，伴血虚血瘀水饮者，可合当归芍药散；对于肝郁气滞导致胃痛明显者，加柴胡10g，延胡索10g。

3 莪蚕健胃方的现代研究

现代药理学研究表明，僵蚕具有抑菌[12]、抗凝抗血栓[13]、抗肿瘤[14]等作用；莪术中莪术油、倍半萜类化合物、以及多种莪术提取物均具有抗肿瘤作用[15]。在创制此方之后，黄师运用其治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生患者，取得了较好的临床疗效[16-17]，并且进行了构建了胃癌前病变大鼠模型[18]进行实验来探讨此方治疗胃癌前病变的作用机制，发现莪蚕健胃方可能是通过削弱HIF-1ɑ、VEGF、MMP2-2基因的转录及表达来抑制胃癌前病变的血管生成[19-20]，并且发现抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡可能是该方的作用机制之一[21]。

典型病案

患者，佘某，女性，45岁。2019年2月17日初诊。主诉：胃脘部隐痛10年余。症见：胃脘部隐痛反复发作，多夜间发作，伴痞满不适，平素性格急躁易怒，易生闷气，易疲倦，稍口干口苦，食欲夜寐欠佳，偶有恶心欲呕，无反酸烧心，大便不成形，1日大便3～4次，小便调。舌质稍暗红苔薄黄，脉弦略数。既往：慢性胃炎反复发作，有胃溃疡病史。2018年12月于外院行超声胃镜检查提示：齿状线近食管处可见直径1.2cm隆起病变，触之软，不活动，超声呈无回声，层次欠清楚。病理检查示：中度萎缩性胃炎伴结肠型肠上皮化生及部分腺管上皮轻度异型增生。中医诊断：胃脘痛病。辨证：肝郁脾虚，痰瘀互结证。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。治法予以益气健脾，柔肝理气，化痰祛瘀。处方：黄芪15g，党参15g，茯苓15g，莪术10g，僵蚕 10g，百合 10g，佛手 10g，枳实 10g，当归 10g，白芍 10g，蒲黄 10g，鸡内金 10g，黄连 5g，藤梨根 15g，炙甘草10g。14付，日1付，水煎服，早晚温服，嘱患者规律作息，清淡易消化饮食，舒畅情志。

2019年3月2日二诊：服药后患者自觉胃脘部疼痛较前减轻，食欲较前改善，无恶心呕吐，无口干口苦，夜寐可，腹中肠鸣，大便较前成形，1～2次/日，小便调。舌质淡红，苔薄黄稍腻，脉弦细。患者瘀滞较前消散，但中焦仍然虚弱，治疗上继续予以前方加减。处方：黄芪 20g，党参 15g，茯苓 15g，莪术 10g，僵蚕 10g，百合 10g，当归 10g，白芍 10g，鸡内金 10g，佛手 10g，枳壳 10g，藤梨根 10g，薏苡仁 20g，延胡索10g，炙甘草6g。14付，日1付，水煎服，早晚温服。

2019年3月23日三诊：患者诉服药后胃脘疼痛较前明显缓解，2d前与人发生口角后感胃脘疼痛加剧，伴痞满不适，两胁胀痛，无恶心呕吐，无口干口苦，纳食欠佳，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。患者本脾胃虚弱，夹有瘀滞，此次情志不畅导致瘀滞更甚，治疗上仍予以前方，但加重柔肝理气止痛之品。处方：黄芪 20g，党参 15g，茯苓 15g，莪术 10g，僵蚕 10g，当归 10g，百合 10g，佛手 10g，枳壳 10g，白芍 10g，柴胡10g，延胡索10g，鸡内金10g，炙甘草10g。14付，日 1付，水煎服，早晚温服。再次嘱咐调畅情志。

患者于黄柳向教授门诊处口服中药治疗约6个月后，复查胃镜病检示：中度萎缩性胃炎伴结肠型肠上皮化生。

按语：本例患者其慢性胃炎反复发作以致脾胃亏虚，气虚血瘀；长期情志不畅，肝气郁结，气机不畅，气滞血瘀，兼之水湿不运，痰浊内阻，故发为此病。患者食欲不振，胃脘疼痛并痞满不舒为脾胃亏虚日久，久病夹痰夹瘀气滞所致。其舌质淡红偏暗为久病入络，血瘀之征，弦脉为痛症的表现。黄教授根据本病脾胃亏虚为本，气滞痰凝血瘀为标之病机，予以莪蚕健胃方加减治疗，用药如用兵，法中医“扶正祛邪”之治则，用药以益气健脾，化痰祛瘀，柔肝理气，以求顾护脾胃，通络荣枯，祛邪外出。