围手术期戒烟干预与骨科手术结果相关性的研究进展△

谢程欣，王 维，黄 戈，尹 东*

（1.广西中医药大学研究生院，广西南宁530021；2.广西壮族自治区人民医院关节与运动医学外科，广西南宁530021）

据估计，中国15岁及以上成年人的吸烟率为27.7%，每年导致超过100万人死亡［1］。吸烟不仅会诱发多种原发性恶性肿瘤，还是慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、糖尿病的主要病因。吸烟也会增加多数外科手术术后并发症的风险，导致患者面临住院死亡率增加20%和术后并发症增加40%的后果［2］。尼古丁通过抑制成骨细胞的形成和功能、阻碍伤口和肌腱愈合、损伤免疫功能、收缩血管和增加血小板粘附性，从而损害肌肉骨骼系统［3，4］。已有充分的证据表明，吸烟会对各类骨科手术术后结果造成严重的不良影响，增加伤口并发症、手术部位感染、骨愈合延迟、骨不连和假体松动及感染等的机率［5～10］。戒烟对整体健康的益处已被广泛认识，戒烟同样有利于术后肌肉骨骼系统的恢复。在等待骨科手术期间，戒烟是预防围手术期并发症最重要的干预之一。一项包含一系列外科手术的Meta分析报告，戒烟可使术后并发症的风险降低41%［11］。然而，骨科医生很少推迟手术或采取戒烟干预，围手术期的戒烟干预对于骨科手术结果的影响尚不明确，戒烟时机也未确定［8］。

1 围手术期戒烟对骨科手术的影响

1.1 骨折固定手术

吸烟、过量饮酒、睡眠不足和既往骨折被视为低能量骨折的独立危险因素［12］。骨科创伤患者的吸烟率为24%～39.2%，远高于普通人群［13］。吸烟会延迟软组织损伤和骨折的愈合，长期戒烟能降低骨折的风险［14］，短暂的围手术期戒烟还有利于降低骨折患者的术后并发症。Nsell等［15］的随机对照研究报道，急性骨折患者入院开始戒烟至术后6周，对照组至少出现一种术后并发症的患者比例显著高于戒烟组（38%vs.20%，P=0.048），两种或两种以上术后并发症也更为常见（P=0.039），对照组出现并发症的风险是戒烟组的2.51倍。李成磊［16］的研究发现股骨干骨折后未戒烟患者的骨不连发生率明显高于非吸烟者及术后戒烟者（P＜0.05），分别为 52.9%、12.5%、20.4%，骨折临床愈合的中位时间分别为51.1、15.1、22.0周。然而，围手术期戒烟是否对各部位及类型的骨折固定术均有帮助，仍需要大规模的研究加以证实。此外，治疗骨不连的失败率在吸烟患者中更高［17］。围手术期的戒烟干预似乎能够为骨不连患者提供更多愈合的可能性，与急性骨折患者不同，骨科医生可选择在骨不连患者戒烟后再进行手术。损害骨折愈合的骨生理改变在戒烟后仍会持续很长一段时间，目前仍缺乏强有力的证据表明骨折后戒烟可以促进愈合，但减少影响愈合相关的危险因素的影响无疑是有益的。

1.2 关节置换术

吸烟、糖尿病和肥胖是关节置换术（total joint arthroplasty,TJA）患者群体中最常见的危险因素［18］。多项研究表明，吸烟与TJA术后并发症（伤口延迟愈合、手术部位感染、早期翻修等）和死亡率显著增加相关［10，19-21］。作为一种择期手术，与其他戒烟尝试相比，TJA为吸烟者提供了一个相对持久的戒烟时机。Møller等［22］的随机对照研究中，戒烟干预期为术前6～8周至术后10 d，最终分别对52名戒烟组和56名对照组患者的结果进行分析，发现戒烟组的总并发症发生率显著低于对照组（18%vs.52%，P=0.0003），住院时间也更短（11d vs.13 d），干预效果最显著的是创伤相关并发症、心血管并发症和二次手术。裴皓等［23］的研究报道了相似的结果，术前4周患者戒烟或吸烟量减少至少50%，戒烟组术后并发症 （21%vs.68%，P＜0.001）、伤口相关并发症（5%vs.37%，P＜0.001）、翻修率 （2%vs.16%，P=0.022）和中位住院天数（14d vs.26d，P＜0.001）均显著少于对照组。一项包含部分（36%）TJA患者的随机对照研究中，患者从术前4周开始戒烟至术后4周，结果显示戒烟组和对照组的总并发症发生率分别为21%和41%（P=0.03），戒烟使术后并发症的相对风险降低 49%［24］。Hart等［25］的研究报道，术前 1 年内戒烟的患者脓毒症翻修率、无菌性翻修率和死亡率明显降低。此外，戒烟干预对TJA患者预后的影响程度因手术部位的不同而存在差异，吸烟者行初次肩关节置换术术后经历假体周围感染的风险是戒烟者的4.56倍和非吸烟者的7.27倍，术后骨折的风险是戒烟者的3.63倍和非吸烟者的6.99倍［26］；而接受全踝关节置换术的戒烟者的围手术期并发症发生率和预后与非吸烟者相似［27］。综上，至少在术前4周戒烟能够降低TJA术后并发症发生率，改善预后。

一项美国的经济学研究报道，当假体周围感染的短期成本大于95 410美元，戒烟者的假体周围感染比率至少降低25%，干预成本小于219美元或干预成功率大于56%时，戒烟干预节省了成本［28］。在法国，因术前戒烟干预减少术后并发症而降低的住院费用约为313欧元，而干预成本估计仅为196欧元［29］。此外，戒烟对健康长期益处的潜在价值也应该被考虑在内。

1.3 脊柱融合术

对于接受脊柱融合术的患者，吸烟不仅显著增加术中失血量，还会增加其他并发症的风险，如感染、假关节、骨不连、相邻节段病变和吞咽困难［30，31］。一项针对426名接受腰椎融合术患者的研究发现，骨不连的差异在戒烟者（术前3个月）和非吸烟者之间并不显著，戒烟者和非吸烟者的骨不连发生率均显著低于吸烟者（P=0.013）［32］。Glassman 等［33］的研究发现，脊柱融合术后骨不连与术后戒烟相关，术后戒烟1～6个月和超过6个月的不愈合率分别为18.2%和17.1%，术后继续吸烟的患者骨不连发生率显著高于非吸烟者（26.5%vs 14.2%，P＜0.05）。因此，无论是术前短期的戒烟，还是术后继续保持戒烟一段时间，都将显著改善脊柱融合术的预后。此外，吸烟者在腰椎手术后更有可能出现慢性背部疼痛和持续性疼痛，Jazini等［34］的研究表明，术前戒烟天数与基线Os⁃westry残疾指数（P=0.005）和术后12个月的背痛评分（P=0.017）之间存在显著的相关性，但戒烟并不能完全减轻吸烟对基线和术后结果的负面影响。对于患有疼痛性脊柱疾病的吸烟者，在治疗过程中戒烟能够明显改善疼痛评分［35］。

1.4 膝关节韧带重建和软骨修复

吸烟不利于膝关节韧带和关节软骨手术结果及术后功能恢复。与非吸烟者相比，吸烟者的前交叉韧带重建术术后主观功能评分和客观临床结果评分更差，术后并发症发生率更高（术后感染和静脉血栓栓塞最常见）［36］。此外，吸烟还与早期半月板修复失败的风险显著增加相关［37］。Kim等［38］的回顾性研究发现，前交叉韧带重建前至少戒烟1个月的患者与从不吸烟的患者相比，术后结果没有显著差异。今后需要进一步研究戒烟与软骨及半月板修复结果的相关性，以加强对围手术期戒烟重要性的认识。

1.5 足踝手术

踝关节融合术、足踝部的骨折固定术和整形手术的不良结果与吸烟相关，发生率从25%到83.3%不等［39］。术前戒烟能够有效减轻烟草对手术结果的不良影响，后足融合术患者的骨不连率从18.6%下降到11.1%［40］，接受前足手术的吸烟者和戒烟者（戒烟中位时间为17年）术后并发症发生率分别是非吸烟者的4.3倍和1.9倍［41］。然而，短期的围手术期戒烟干预尚未在这些手术患者中得到评估。此外，接受踝关节外侧韧带重建术的吸烟者术后伤口并发症更为常见［42］。鉴于术前戒烟改善膝关节韧带重建术预后的效果显著，在围手术期戒烟也可能会为踝关节韧带的重建手术带来积极的影响［38］。

2 戒烟干预时机

虽然戒烟的益处很容易达成一致，但围手术期戒烟与益处之间的时间关系并没有明确的定义。鉴于戒烟后尼古丁在几个小时内下降至低水平，大部分代谢物一周后被清除，一氧化碳水平在两天内下降，Hernigou等［5］建议术前至少戒烟24 h，也可以等待1周后再行手术。Smith等［3］认为，对于任何类型的肌肉骨骼手术，即使在术前戒烟5～7 d也会对术后愈合产生更有利的影响。Boylan等［28］建议在TJA术前6周内采取戒烟咨询和尼古丁替代疗法。对于将接受脊柱手术的患者，戒烟干预至少在手术前4周开始，并持续至术后 1～6 个月［30，43］。Wong 等［44］的一项 Meta分析显示，在创面愈合不良方面，至少戒烟3～4周才有显著临床获益。此外，为了最大限度地减少术后几周内可能发生的肺部并发症，术前至少8周的戒烟也应该被考虑。目前，没有具体的标准建议骨科医生在患者戒烟后至少等待多久才能进行手术。综合考虑戒烟后伤口愈合、骨愈合和免疫功能恢复所需的时间，在理想情况下，术前戒烟4～6周是必要的。然而，对于各类手术所需对应的具体戒烟时机，还有待进一步研究和商榷。戒烟的益处随着戒烟时间延长呈等比例增加［9，11，44］，因此，骨科医生应早期评估吸烟状况并及早干预，最大限度地延长戒烟时间。

术后再吸烟率在各研究间显示差异较大。Smith等［45］的研究中，下肢择期手术前戒烟的患者中仅48%在术后1年保持戒烟，仅55%的再度吸烟者能够保持戒烟至术后3个月。Carlson等［46］报道，接受脊柱融合术的戒烟者术后再吸烟率在3个月时为60%，6个月时为61%，1年时为68%。接受TJA的患者表现出较高的依从性，一项研究报道术后6个月64%仍保持戒烟［47］，另一项研究报道术后1年86.2%仍保持戒烟［25］。原因可能是各研究间戒烟干预的强度有所不同，也可能归因于患者对各种手术预后的了解之间存在差异。

3 挑战与展望

尽管许多研究强调了在骨科手术前戒烟的重要性，但在实施相关的干预措施时仍存在很多挑战。对骨科患者的戒烟策略并不容易实施，只有不到10%的患者在接受择期脊柱手术前4周戒烟［33］，和有13%的患者在术后仅通过咨询戒烟［32］。大多数戒烟计划只作为术前建议进行，如果患者拒绝戒烟或戒烟失败，他们仍可以接受手术。美国的一项调查研究发现，大约一半的骨科医生在围手术期戒烟咨询上花费不到5 min，41%从不因为患者吸烟而推迟择期手术，39%推迟手术不到3个月［48］。一方面，吸烟是一种难以戒除的高度上瘾的习惯，实现戒烟计划的理想目标尚存在很大难度；另一方面，目前已知的吸烟风险并不值得接受手术的吸烟患者全面拒绝吸烟。英国皇家外科医师学会明确表示，除非有强有力的证据支持，否则基于吸烟状况而禁止或推迟治疗是“不可接受的”［7］。然而，当戒烟对骨科手术围手术期的积极影响被充分认识时，戒烟的重要性会被认可。

4 小结

目前的证据仅表明围手术期的戒烟干预能够改善骨折固定手术、全关节置换术、关节融合术及前交叉韧带重建术的临床结果并减少并发症的发生率。然而，对各类型的骨科手术结果是否普遍改善，以及实现最佳益处的理想戒烟时间仍未确定。由于缺乏对围手术期戒烟影响的了解，低估了围手术期戒烟的益处，很多骨科医生未能对患者进行积极的干预。因此，仍需要更多研究提供循证依据，以支持围手术期戒烟的必要性，并将其作为骨科术前准备的常规做法。