肠外营养液处方分析及机构知识库建设研究进展

贺 颖，梁宇红，杨志杰，李凌燕(综述)，吴洪文(审校)

肠外营养(parenteral nutrition，PN)是指为无法经胃肠道摄取营养物或摄取的营养物不能满足自身代谢需要的患者，经静脉提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢、促进合成代谢并维持功能蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为胃肠道外全面营养(total parenteral nutrition，TPN)[1]。PN支持开始应用于临床后，营养支持改善了外科重症患者的临床结局。通过对住院患者进行合理、规范的营养支持，并发症发生率降低，住院时间缩短，生存质量也得到一定程度的提高[2]。下面就肠外营养液处方分析及机构知识库建设两方面的研究进展进行综述。

1 肠外营养液处方分析进展

1.1个性化处方分析 营养风险评估是制定个性化营养治疗方案的前提，因此,首要步骤为患者的营养情况筛查，了解患者的疾病和营养情况。周欣等[3]结合1例直肠肿块、胆总管结石术后患者情况分析其肠外营养液处方，再根据患者情况，选择合理的营养支持药物后，精确计算营养支持药物的用量、设计营养支持的给药方式和途径，为患者制定个性化的营养支持方案，以此提高临床营养支持的安全性和有效性，最大限度地优化患者的营养支持。研究[4]发现，根据患者的实际需求，从营养支持途径、输液方式、营养液配比等方面对营养方案进行优化和调整，遵循医疗实践客观规律，尊重患者的个人意愿，改善其营养状态，保证治疗顺利完成。沈娟[5]比较商品化与个性化肠外营养液发现，个性化组对患者胆红素水平的影响小于商业化组，通过个性化的给药形式能提高临床营养支持治疗的效果，减少药物不良反应的发生，节约医疗资源，减轻患者经济负担。

1.2电解质成分分析 营养液的处方成分多元化，其不同成分对PN的影响亦不同。杜珮瑜等[6]以一份常用肠外营养液处方为基础，配置6组K+浓度不同的TPN，发现随着K+浓度增加，TPN外观无明显变化，pH值和粒径均在稳定范围内，但不溶性微粒超出药典标准。为保证TPN的稳定性，K+浓度控制在57 mmol/L以内，并在配制后24 h内用完。穆殿平等[7]考察5组不同浓度二价阳离子对全肠外营养混合液稳定性影响，可知二价阳离子比一价阳离子对TPN稳定性影响更大，且TPN体系稳定性与加入二价阳离子浓度呈反比，结合临床应用，TPN加入二价阳离子总浓度最好控制在5.1 mmol/L以内，且输注最好不超过配制完成后24 h。黄飞飞[8]观察10份等量TPN的不同时间pH值、不同电解质含量变化以及溶液中脂肪乳微粒变化情况，发现混合电解质组中Ca2+、Na+、K+、Mg2+会与脂肪乳颗粒表面带负电的磷脂结合，从而使其稳定性发生改变，放置10 h内分布均匀，放置>24 h出现>10 μm的脂乳微粒，颗粒出现聚集，因此临床在使用含混合糖电解质溶液的营养液时，应在10 h内使用，避免引发血栓。古梅英[9]通过对两组TPN中电解质、pH、脂肪乳微量等情况分析，也得出混合糖电解质注射液对全肠外营养液的稳定性有一定的影响，临床上应现配现用，严格控制其含量。

1.3处方组成及量比分析 邹德俊等[10]认为，分析TPN处方的处方组成、总液体量、总热量、糖脂比、热氮比等，加强TPN处方审核，根据患者的营养状况、临床诊断、指标检查，制定个性化的TPN治疗可提高患者用药安全。钱卫良等[11]选取半年内6 831份TPN处方进行分析，主要不合理的情况为糖胰比不合理、热氮比不合理、营养组分不合理、电解质离子浓度不合理、渗透压不合理等。因此，对PN医嘱处方的审核，纠正不合理用药，可以有效防止医嘱疏漏，保证患者用药安全性。谭喜莹等[12]从182例患者使用肠外营养液处方进行分析，发现主要在阳离子用量、糖脂比、热氮比三个方面存在不合理，其中以糖脂比及热氮比不合理情况最高，临床及药师应当加强PN的审核及规范化使用，促进合理用药。冯明华等[13]探讨危重症早产儿肠外营养相关胆汁淤积(parenteral nutrition-associated cholestasis，PNAC)的影响因素，发现新生儿感染、禁食时间长、TPN持续时间长、氨基酸热卡比例高、脂肪乳热卡比例高是PNAC的危险因素。

1.4微量元素与胰岛素分析 在含多种微量元素注射液(Ⅱ)的肠外营养液中维生素B1的含量在8 h时下降12%，维生素B6含量变化在10%范围内，提示在含有多种微量元素注射液(Ⅱ)的肠外营养液中加入含维生素B1的制剂建议在8 h内使用[14]。在含有复合氨基酸的溶液中维生素C的含量随着时间推移不断下降，4 h后溶液由无色变为黄色，维生素C含量降低10%，但pH无明显变化;维生素C在不含复合氨基酸的溶液中6 h内性质稳定，是以维生素C注射液不宜加入含有复方氨基酸的肠外营养液中使用，宜单独使用[15]。研究[16]显示，178例肿瘤营养不良患者随机分成两组，研究PN治疗中胰岛素作用，得到结论：胰岛素在肠外营养液中不仅起到调节血糖的效果，同时有营养治疗作用，胰岛素加入全肠外营养液或部分肠外营养液中与葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等的配合使用，能明显起到协同的营养支持作用，且有价格低廉、使用灵活、安全有效的优点，值得重视并在临床推广应用。

2 机构知识库建设进展

2.1机构知识库的发展概况 机构知识库是对机构内所有成员学术成果、视频文档、实验数据等进行收集、长期保存、传播和提供开放利用的知识资产管理与服务系统[17]。我国内地目前机构库的数量约40家，机构库的建设以及相关主题研究拥有广阔的发展前景[18]。都平平等[19]认为若新一代机构知识库中研究数据关联组织作为研究对象，则创新性设计研究数据关联组织为方案和策略，规范机构知识资源在重组中能有效应用，机构知识库是促进数据资源发展，实现科学获取数据、全面关联组织数据的重要工具。

2.2机构知识库的应用情况 王思敏等[20]发现，将机构库应用到科研统计工作，可大大节省工作量，在将数据做到准确的同时还可大大提高工作效率，实现不同部门之间的数据共享。荀静等[21]结合自身情况对西安工业大学机构知识库构建进行探究，认为机构知识库在保存知识资产的同时，更重要的是促进学校知识资产的传播利用和管理，提升学校影响力和学术声誉。刘畅等[22]通过对东北大学机构知识库服务的推广研究，了解到开放获取的概念和实践已经受到了广泛的认可，机构知识库不仅可以成为一个知识的存储库，也可以成为各个学科领域的学者进行在线交流的平台，提供个性化的增值服务，既有利于机构知识库的内容建设，也可以进一步促进学术交流和科研合作。

2.3机构知识库在医药领域的应用 张春梅等[23]通过积极拓展中医药机构知识库功能，将机构知识库主动融入中医科研管理过程中，可克服中医药机构知识库原有建设孤立性，使其服务于中医药研究与开发的功能焕发出新的生命力：支撑科研管理，辅助科研创新。周阳和常伟鹏[24]通过Web of Science平台对药学学科发文进行统计分析，再利用Citespace软件进行知识挖掘，构建知识图谱，深度揭示学科内科研机构的科研水平，以此为药学学科构建国际化的药学学科知识库联盟提供了可行性的具体策略，以此能为药学学科提供更具学术性和针对性的学科服务。周阳[25]通过对23所药学类院校科研人员的问卷调查，分析探讨药学学科知识库构建的阻滞因素,有缺乏合作导致共享意愿不高、高需求学科资源稀缺、主管部门支持不够，以及技术支撑、法律法规、资金来源、人才紧缺、权责分配、资源组织等方面的问题，以此为药学学科知识库联盟构建提供切实可行的参考方案。魏建香等[26]以“药品-事件-应急”为核心，以“事实-概念-规则”为模式构建面向药品突发事件的应急决策知识库模型，通过其构建的知识库可根据舆情监测进行自动的事件特征提取，并协同本体知识库，利用语义搜索、语义推荐两个模块为突发事件应急决策提供解决方案，可见机构知识库可用于药品突发事件的决策。

2.4机构知识库在肠外营养液中的应用 目前，肠外营养液领域的知识库发展还未成型，徐媛青等[27]采用专项点评、药师审核、信息化控制3种方法对PN医嘱阳离子浓度超标情况进行干预,自主开发PN智能辅助医嘱系统对阳离子浓度超标的控制情况，可有效解决阳离子浓度超标问题，促进PN在医院的合理应用。其已有肠外营养液知识库构建的需求，若能继续增加信息，扩大分析广度，即可构建PN知识库。王亚奇等[28]通过构建Excel vba技术，研发TPN处方审核算法，大批量审核TPN处方，其运行稳定、方便快捷，可以自动标记处方，提高PIVAS对TPN审核的效率和准确性，且节约成本，促进TPN的合理使用，促使药师集中更多的精力参与到临床合理用药中。但该算法未能与医院信息系统对接，为回顾性计算，未能使处方审核前置，为临床提供便利。若能开发接口，将增加操作的便捷性，亦可发展PN知识库。完成肠外营养液的机构知识库构建还未见具体报道，但已有明显需求和构建趋势，因此，迫切需要多方面知识的综合和应用。

3 结语

综上所述，目前对肠外营养液的处方分析主要为电解质、组分及比例、微量元素和胰岛素这几个方面，能更全面地对肠外营养液处方分析，从患者的具体情况出发，更详尽的角度分析PN，使PN的应用及治疗发挥更优的效果。因此，PN分析后的知识转化将是PN发展的进一步方向。在中华医学会编写的《规范肠外营养液配制》[29]中提出保证其质量:(1)推荐制定有效的全营养混合液(total nutrient admixture，TNA)处方审核、配制、无菌操作、成品检查、配制环境监测等制度和流程，并严格遵照。(2)推荐定期对操作人员进行培训、继续教育与考核,确保操作人员能够胜任TNA配制的相关工作。(3)推荐开展用药监护、用药教育、不良反应报告等临床药学实践工作。(4)推荐运用质量管理方法对TNA配制工作进行持续改进。根据指南推荐，若能通过PN数据的收集和分析，构建机构PN数据库，将可以更好地服务药师对PN处方的审核，同时能为医、药、护在PN的配置和使用上提供理论依据，促进各方之间的沟通。发展机构知识库，关联数据作为一种最佳实践方法之一，为机构知识库资源的动态聚合、资源发现、重用和共享提供了新的技术路线[30]。在新一代信息环境下，除了对科学发展的内在需求，开放获取政策以及现代化信息技术的发展将会是机构知识库发展的主要驱动因素。除了在资金支持和保障、知识产权保护、信息素养提升等方面加以重视，还应积极学习国内外的先进经验完善自身发展，使机构知识库成为集多重功能于一体的，能够为学科发展和决策服务的知识平台[31]。