可植入性后房型屈光晶状体植入术后并发症的研究进展

刘振宇 何海龙 王进达 万修华

作者单位：首都医科大学附属北京同仁医院 北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所 北京市眼科学与视觉科学重点实验室 100005

屈光不正是当今世界范围内影响视力的最常见因素，常见的角膜屈光手术如准分子激光原位角膜磨镶术等不适用于角膜薄、瞳孔大或高度屈光不正的患者，且因其增加球面相差、降低对比敏感度，可致术后视觉质量下降。随着科学技术的进展，可植入性后房型屈光晶状体（Implantable collamer lens，ICL）植入术正逐渐应用于屈光不正的矫正。大量研究证明，ICL植入术具有良好的安全性、有效性、可预测性、稳定性和可逆性，尤其适用于角膜屈光手术不能矫正的高度屈光不正（屈光力>-10.00 D），同时保留了自身晶状体的调节功能和角膜完整性[1-4]。但作为内眼手术，ICL植入术可能会导致并发性白内障、继发性青光眼、角膜内皮细胞损伤等并发症。现就ICL植入术后的相关并发症进行综述和分析，以期引起临床重视。

1 并发性白内障

并发性白内障是ICL植入术后最常见的并发症，发病率在2.0%～3.5%之间，既往有研究认为并发性白内障的发生与ICL的材质、设计、拱高以及患者自身因素有关[1，2，5]。1986年，Fyodorov设计的ICL材质为硅凝胶，植入眼内可有效矫正高度近视，但极易并发白内障，1993年瑞士STAAR公司研发出Collamer材质的ICL，具有较高的生物相容性，使并发性白内障的发生率显著下降。

起初各项研究多将ICL植入后的并发性白内障归因于ICL与晶状体之间的接触摩擦[6]。有研究表明，ICL植入术后拱高不足可使ICL与晶状体前囊相互接触，产生前囊下混浊，而拱高>0.09 mm可有效防止其形成[6]。V4型ICL的光学部采用向前拱起的特殊形状和更薄的厚度，使术后拱高比V3增加了0.13～0.21 mm[7]，降低了并发性白内障的发生率。但在1项病例报道[8]中显示，ICL与晶状体之间的距离为0.191 mm，且混浊主要出现在晶状体未与ICL接触的部位，因此前囊下混浊的形成可能是因为ICL与晶状体之间间隙不足，而非直接接触。

有文献报道，术后房水循环障碍也与并发性白内障密切相关[9，10]。有研究者[8，9]为ICL植入后发生并发性白内障的患者行超声乳化白内障吸除术，并对术中撕下的晶状体前囊进行实验室检查，结果提示ICL与晶状体之间间隙不足产生的渗透干扰引起了一系列代谢障碍和晶状体上皮细胞的改变；而相似的组织学实验发现前囊下混浊的区域出现上皮细胞纤维化生，晶状体上存在不同程度的色素沉积，这些组织病理学变化是由于房水循环改变导致的晶状体代谢障碍所致。为改善术后房水循环，V4c型ICL在光学部设计有0.36 mm的中央孔，使术后并发性白内障的发生率较V4型ICL有了显著降低[11]。研究表明，在中央孔处房水流速明显增快，晶状体的代谢障碍减轻，同时无需术前周边虹膜切除，降低了术后并发性白内障和继发性青光眼的可能[1]。但在一定条件下，中央孔也可能成为并发性白内障的诱发因素。Hwang等[12]报道了1例V4c型ICL植入后发生的严重并发性白内障，虽然ICL并未与晶状体发生接触，但拱高过低，且ICL表面房水流速（1.52×10-2mm/s）已明显高于V4型ICL植入后的房水流速（1.21×10-1mm/s）。因此笔者认为，当拱高较低时，V4c型ICL中央孔处快速流动的房水可能导致并发性白内障的产生。

除ICL相关因素外，患者自身因素如年龄、屈光度等也会影响术后并发性白内障的发生。Alfonso等[13]对ICL植入术后的患者进行随访，结果显示术后白内障发生率与患者年龄和前房深度有关，发生白内障的患者具有低拱高和浅前房的倾向。随后有研究者发现年龄>40岁或屈光力>-12 D的患者术后更易出现前囊下混浊，提示老年或超高度近视均为ICL植入术后发生白内障的危险因素[14]。除年龄和术前屈光度以外，患者性别也是影响术后白内障发生的因素。在老年女性患者中并发性白内障出现得更早，且一侧发生并发性白内障也使另一侧发生概率上升，可能与患者的自身易感性有关，但仍需进一步考证。

并发性白内障也与ICL植入术中的手术操作有关。研究表明，术中操作主要引起术后早期并发性白内障，经验较多的主刀医师术后发生率较低。因此，术中应注意尽量避免触碰晶状体并保持前囊完整性[15]。Steinwender等[16]曾提出，对于有中央孔的V4c型ICL，不应在中央孔上方进行黏弹剂吸除以避免因术中操作导致的并发性白内障。既往经验表明，可采用3.2 mm颞侧角膜切口，并在正上方做切口用于冲洗，避免在晶状体中央进行操作，以减少ICL与晶状体的接触，从而降低术后并发性白内障的发生率。

术后前房内的炎症反应也加速了并发性白内障的进展，炎症反应使血-房水屏障功能受损，可能使晶状体产生代谢障碍，同时慢性炎症也可长期刺激晶状体蛋白发生变性，进而导致晶状体透明度下降[1，2，6]。

考虑到ICL植入后的拱高会随时间而下降，且眼前节内的环境处于动态变化中[10]，晶状体每调节1 D，前房深度下降24 μm，随年龄增长，晶状体也在不断增厚，这些因素均可影响ICL在眼内的位置，导致并发性白内障[6-8]。对于严重并发性白内障的患者多采用ICL置换联合超声乳化白内障吸除术，手术安全性高，术后效果好。但鉴于选择ICL手术的大多为年轻患者，应在术前充分告知其二次手术的可能以及存在调节功能丧失、视力下降等风险[17]。

2 高眼压及继发性青光眼

高眼压及继发性青光眼是ICL植入术后另一常见并发症，以往研究显示，术后高眼压发生率为0.8%～26.2%[18]。根据发生时间分为术后早期高眼压及术后中、晚期高眼压。

术后早期眼压升高多为黏弹剂残留所致的暂时性、一过性的高眼压，多发生在术后24 h内[18]，随黏弹剂的吸收，大多在48 h内恢复正常，少数严重的病例可通过局部药物或前房穿刺有效降眼压。不同种类的黏弹剂发生残留的概率不同，羟丙基甲基纤维素粘连性强，易于从前房进行消除，而透明质酸钠具有较高的聚合力且分散性强，需要更长时间进行消除，术后发生高眼压的可能性也大于前者[18]。瞳孔阻滞是术后早期高眼压的另一常见因素，多发生在V3、V4型ICL植入术后[8]。在有中央孔的V4c型ICL进入临床应用之前，术前2周（或≥4 d）需用Nd∶YAG激光行周边虹膜切开或术中进行周边虹膜切除，未行虹膜切开或切开不彻底都可能影响术后房水回流加重瞳孔阻滞[19]。对于术后早期发生的瞳孔阻滞，可予局部药物治疗或再次进行虹膜切开使眼压降至正常水平。

糖皮质激素是造成术后中、晚期高眼压的主要原因之一，多出现在术后2～4 周内，与激素的种类、使用时间和频率密切相关。在Almalki等[18]的研究中，激素的使用是术后高眼压的第二大因素，作者认为这与患者本身的反应程度有关，激素敏感者在使用皮质类固醇后眼压平均上升6～15 mmHg，而ICL植入的患者多伴有高度近视，更有可能发生激素性青光眼。

ICL植入术后的色素播散性青光眼与术前激光虹膜周切及ICL对眼内结构的改变有关，且随时间的进展，色素播散将逐渐减少[20]。若ICL直径过大造成拱高过高，即使ICL的生物相容性高，与虹膜后表面色素上皮的长期摩擦将导致色素播散性青光眼，尤其是在年轻的女性患者中[20]。Gonzalez-Lopez等[21]报道1例在V4c型ICL植入后6 d因中央孔被色素堵塞所致的眼压升高，镜下检查示中央孔完全被色素堵塞，行虹膜周切后症状缓解，提示V4c型ICL植入后也应定期测眼压，预防因中央孔堵塞引起继发性青光眼。

手术引起的炎症反应也会加剧眼压的上升。既往研究指出，术后眼内炎症控制不佳，炎性细胞堵塞小梁网可致眼压升高。对于V4c以前的ICL，术前或术中虹膜切开后，可能因为慢性炎症反应导致术后虹膜切口关闭，增加高眼压的发生率[20]。

对ICL植入术后的高眼压及继发性青光眼应注意针对病因进行处理，术后早期眼压升高多与黏弹剂残留或瞳孔阻滞有关，而术后中、晚期高眼压可能是糖皮质激素所致。术前应严格筛选手术适应证，尤其是初学者应尽量选择前房深度≥3.0 mm的病例[1，2]。术中规范操作、充分冲洗，对ICL植入后的患者应定期测眼压、行房角镜检查，对术后高眼压早发现、早治疗。

3 角膜内皮细胞损伤

对内眼手术而言，角膜内皮细胞损伤不可避免。美国FDA的研究显示，ICL植入3 年后角膜内皮细胞丢失率在8.4%～9.7%之间，在Igarashi等[22]的研究中，术后8年的累积丢失率为6.20%。尽管在一些随访中角膜内皮细胞数量下降明显，但大多数发生在术后1 年内，在2～10 年的随访中角膜内皮细胞数量保持相对稳定，丢失进程变缓。在Choi等[8]的研究中，角膜内皮细胞10年丢失率为4.8%，考虑到正常人群角膜内皮细胞存在每年0.6%的丢失率，作者认为术后角膜内皮细胞的减少并不是ICL植入术所致。目前对ICL植入术后角膜内皮细胞损伤的相关研究均表明其与手术操作和术后眼内炎症有关，术中黏弹剂使用不充分或操作不规范会加重角膜内皮的损伤，而术后前房持续的炎症反应刺激角膜内皮细胞，干扰其正常代谢，也加速了角膜内皮细胞的损伤。Espinosa-Matter等[23]曾报道1例患者因眼球钝挫伤，ICL重度移位进入前房导致角膜内皮细胞失代偿，并强调术后应加强眼部防护，避免眼部外伤。

相比前房型人工晶状体，ICL植入后因虹膜的阻隔作用，角膜内皮细胞的损伤明显减轻。虽然术后早期角膜内皮细胞数目下降显著，但六角形细胞比例相对稳定，且在长期随访中内皮细胞丢失率明显放缓[8]。考虑到角膜内皮细胞不可再生，应积极采取措施避免其过度损伤，如术中仔细观察前房深度，及时补充黏弹剂，谨慎、轻柔操作，术后应及时控制眼内炎症并长期随访。

4 眼底并发症

ICL植入后的眼底并发症较为少见，且多数研究表明与患者自身因素有关。Lapeyre等[24]报道1 例ICL植入术后早期玻璃体后脱离导致的视网膜脱离。高度近视患者由于玻璃体过早液化和后脱离以及先前存在的长眼轴，术后并发视网膜脱离的概率大于正视眼，此外眼内手术操作也将增加高度近视患者视网膜脱离的概率。Jiang等[25]发现术后2年视网膜脱离发生率为1.5%，Bamashmus等[26]发现ICL植入术后的617眼中，视网膜脱离发病率为0.32%。以上研究中均提出视网膜脱离与术前未确诊的视网膜病变有关，属于高度近视的自然进程。

ICL植入后并发黄斑裂孔也非常少见，在Kumar等[27]的研究报道中，患者在术后4个月出现视物变形等症状，行相关检查后诊断为黄斑裂孔。作者认为，高度近视是发生黄斑裂孔的独立危险因素，而ICL植入术使玻璃体视网膜界面发生改变，提高了眼底并发症的发生概率。以上研究均提示，患者先前存在的眼底改变是术后眼底并发症的主要因素，而非ICL植入术。Canan等[28]对ICL植入后发生的黄斑囊样水肿进行研究，研究者认为可能的发病因素包括ICL与眼内结构的长期接触摩擦、玻璃体基底部产生的牵引等，在植入术后进行反复复位会使黄斑囊样水肿风险更高，可能造成严重的视力下降，影响日常生活。

为预防视网膜脱离等眼底并发症，术前散瞳仔细检查眼底至关重要，对于高度近视长眼轴的患者应进行全面的玻璃体视网膜评价，及时发现视网膜变性、裂孔、新生血管等危险因素，对存在的病变可予预防性激光光凝治疗，并督促患者定期检查，避免因严重眼底并发症使视力下降甚至丧失。

5 眼内炎

ICL植入后的眼内炎报道较少见，1项对1998─2006年间共17954例ICL植入术的报道中，术后眼内炎的发生率仅为0.0167%[29]。既往研究认为，ICL长期与虹膜后表面接触并摩擦可致血-房水屏障破坏，进一步诱发前房炎症反应，但可能患者术前就已存在未确诊的葡萄膜炎，手术只是诱发因素[29]。

ICL植入后的眼前节毒性综合征（Toxin anterior segment syndrome，TASS）发生率极低，Singh等[30]曾报道1例ICL植入后发生的TASS，作者认为TASS的发生与手术装置消毒不彻底有关，术中使用的药剂残留导致血－房水屏障破坏，或是眼内对毛果芸香碱产生了特殊炎症反应，最终导致了TASS。作为一种无菌性炎症，TASS的早期诊断和治疗非常重要，需局部或全身应用类固醇激素，散瞳并应用抗青光眼药物，同时预防性应用抗生素以防进一步进展。同时应注意感染性眼内炎与TASS的鉴别诊断，对术后出现的前房积脓而无后房炎症应警惕TASS的发生。

6 视觉质量下降

各项研究表明，术前虹膜周切的位置和大小是造成术后眩光和光晕的主要原因，若虹膜周切口过大或过于接近瞳孔边缘，术后容易发生漏光，造成眩光甚至复视[9，31]。随时间推移，大多数患者都能适应并耐受，较少因为严重的眩光或光晕影响生活质量。而ICL植入后的偏中心和移位是影响术后视觉质量的重要因素，若ICL的光学区足够大，轻度的偏中心（ICL移位小于0.6 mm）对视力和对比敏感度影响较小，但若移位程度较大，患者可出现单眼复视、眩光和光晕等不适。研究表明，ICL术后发生的旋转与ICL襻的位置和拱高有关，其中拱高与旋转的角度存在明显相关性[32]。与ICL相比，后房型有晶状体眼散光型人工晶状体（Toric Visian implantable collamer lens，TICL）植入后的旋转更应引起临床重视。既往研究发现，若TICL术后旋转超过10°，只能矫正预计散光值的2/3；超过20°，能矫正1/3；旋转30°时完全不能矫正；旋转超过30°时不仅不能矫正原有的散光，还会引起屈光异常，增加原有的散光度数，再加上角膜切口本身就会带来不同程度的散光，这些因素都可能使ICL的植入失去意义。对严重的偏中心、移位或旋转，需行ICL调位术或更换新的ICL以增强其在眼内的稳定性，防止类似情况的再次发生[33，34]。

为预防ICL植入后的视觉质量下降，术前周边虹膜切除时应注意切口的位置和大小，防止术后切口漏光而影响视觉质量。考虑到高度近视患者伴有的散光多为顺规散光，散光矫正应宁欠无过，以免过度矫正导致逆规散光加重患者的不适。对于严重旋转或移位的患者可行ICL重新调位术，多数调位术的研究中术后患者视力与未旋转时基本一致，但仍需长期随访以证明其安全性和有效性[33-35]。

综上所述，ICL植入术作为屈光不正的主要矫正方法之一，目前应用正逐渐增多，虽然其具有良好的安全性、稳定性、可逆性等优势，但存在并发性白内障、高眼压及继发性青光眼、角膜内皮细胞损伤等不容忽视的并发症，严重时需再次手术置换或取出ICL。因此，进一步加强对ICL植入术后并发症的研究分析，进而推动ICL的不断改进，完善手术流程及围术期的治疗，制定相应的防治措施，具有重要的临床意义。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明刘振宇：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。何海龙：参与选题、设计和文字润色及修改。王进达：参与选题、设计、资料的分析和解释，根据编辑部的修改意见进行核修。万修华：参与选题、设计，根据编辑部修改意见进行核修