3D打印非共面模板辅助CT引导碘125放射粒子植入联合经皮椎体成形术治疗脊柱转移瘤疗效分析

周志成，黄 海，王 亮，李福生，李光帅，张 晶，徐绍年，杜振广

辽宁省人民医院 骨与软组织肿瘤科，辽宁 沈阳 110016

脊柱是恶性肿瘤骨转移最常累及部位，治疗目的为缓解疼痛，重建脊柱稳定性，改善神经功能，控制局部肿瘤病灶，并提高患者生活质量[1-3]。目前，微创技术已越来越多地被应用于脊柱转移瘤的治疗，既往研究显示，在CT引导下行碘125(125I)放射粒子植入治疗恶性肿瘤取得良好临床疗效[4-7]。随着3D打印技术在125I放射性粒子植入治疗中逐渐应用，为脊柱转移瘤患者的治疗提供更多选择，并且取得了良好的临床疗效[8-10]。本研究旨在探讨3D打印非共面模板辅助CT引导125I放射粒子植入联合经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)治疗脊柱转移瘤的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取辽宁省人民医院自2017年3月至 2020 年 6月收治的22例3D打印非共面模板辅助CT引导125I放射粒子植入联合PVP治疗的脊柱转移瘤患者为研究对象。纳入标准：脊柱转移瘤椎体受累节段≤3个；美国脊柱损伤协会神经功能分级≥C级；卡氏评分≥70分；预期生存时间≥3个月。排除标准：脊柱椎体广泛转移，转移节段>3节；严重出血倾向和凝血功能严重紊乱；严重心、肝、肾功能衰竭者。其中：男性12例，女性10例；年龄34～79岁，平均年龄(56.73±10.44)岁；原发肿瘤类型：肺癌7例，乳腺癌6例，肝癌3例，结直肠癌4例，前列腺癌1例，肾癌1例；胸椎19节，腰椎8节。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 3D打印非共面模板辅助CT引导下行125I放射粒子植入 术前取俯卧位CT模拟定位，固定定位点标志，扫描后将CT影像资料传输至治疗计划系统，根据肿瘤范围进行设计穿刺路径、粒子针排列，并确定肿瘤靶区处方剂量，经计算机三维治疗计划系统计算治疗所需的放射性粒子数量、活度、粒子分布，根据术前计划制作3D打印非共面模板并标记激光径线及针标号。根据定位点复位3D模板，CT扫描确定复位准确，根据术前计划植入导针，再次进行CT扫描，调整并确定进针位置及深度，按照术前计划进行粒子植入，复扫CT确定粒子分布情况，将扫描结果传输至计算机三维治疗计划系统进行术后验证，必要时进行补种。术后7～14 d进行PVP。

1.2.2 PVP 患者取俯卧位，定位病椎，术区常规消毒铺无菌单，0.5%利多卡因局部浸润麻醉。采用单侧经皮经椎弓根入路穿刺，数字减影血管造影机引导下，将穿刺针穿刺到椎体前三分之一，透视位置满意后，通过注入系统缓慢将骨水泥注入椎体。透视下监测注入情况，一旦发现有骨水泥向椎体外渗漏趋势，立即停止注入操作，待骨水泥凝固后退出穿刺针，如充填不满意者采取双侧注射。

1.2.3 术后验证 术后即刻对患者进行CT扫描，层厚5 mm,将DICOM格式CT数据传输至计算机三维系统治疗计划系统，手动识别植入的粒子，观察处方剂量的等剂量线是否包绕整个靶区。导出术后剂量体积直方图，评估90%靶区所接受的剂量(D90)，100%处方剂量的体积百分比(V100)，150%处方剂量的体积百分比(V150)，评价粒子植入质量。

1.3 观察指标及疗效评价标准 术后采用MDA标准评估125I放射粒子治疗疗效[11]。肿瘤控制率分为完全缓解(complete response，CR)、部分缓解(partial response，PR)、病变稳定(stable of disease，SD)及进展(progressive disease，PD)。采用数字疼痛分级法(numeric painintensity scale，NRS)评分评估术前与术后患者的疼痛强度。记录患者的Frankel脊髓损伤分级。

疾病控制率(disease control rate，DCR)=(CR+PR+SD)例数/总例数×100%

客观缓解率(objective response rate，ORR)=(CR+PR)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 患者肿瘤控制情况 22例脊柱转移瘤患者手术均顺利进行，治疗后临床症状均得到明显改善。放射粒子活度为0.6～0.8 mCi，平均放射粒子活度(0.68±0.03)mCi；D90为9 201～14 436 cGy，平均D90为(12 194.04±1 538.08)cGy；V100为86.3%～94.9%，平均 V100为(91.7%±2.15%)；V150为42.1%～78.4%，平均 V150为(61.76%±10.40%)；骨水泥注入量约2.8～5.1 ml，平均(3.8±0.5)ml。术后6个月复查，CR 7例，PR 11例，SD 3 例，PD 1 例。患者DCR为95.45%(21/22)，ORR为81.82%(18/22)。

2.2 患者术前术后NRS评分比较 患者术后的NRS评分为(1.29±0.46)分，显著低于术前的(5.23±0.97)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 患者术前术后Frankel脊髓损伤分级比较 术前Frankel脊髓损伤分级：C级2例，D级15例，E级5例。术后Frankel脊髓损伤分级：D级4例，E级18例。

3 讨论

脊柱转移瘤的治疗需要多种方式相结合，对于多节段的脊柱转移瘤，开放性手术治疗风险高，且并发症较多。125I放射性粒子植入治疗可有效缓解90%患者疼痛症状，近期疗效良好[12-14]。3D打印非共面模板辅助CT引导行125I放射性粒子植入，确保粒子植入位置与术前计划一致，避免损伤重要器官的同时满足靶区的剂量学要求，实现对肿瘤细胞的“最佳适形放射治疗”[15-17]。粒子植入治疗对于病变椎体稳定性无加强作用，PVP具有创伤小、能有效缓解患者疼痛症状及加强脊柱稳定性等特点[18-19]。

林二虎等[20]研究表明，应用125I放射性粒子植入联合椎体成形术治疗胸腰椎转移瘤患者，可明显缓解癌性疼痛，重建脊柱稳定性，疗效可靠。本研究结果显示：术后6个月复查，患者DCR为95.45%(21/22)，ORR为81.82%(18/22)。这提示，3D打印非共面模板辅助CT引导125I放射粒子植入联合PVP治疗，对于脊柱转移瘤的肿瘤控制良好。本研究结果显示：患者术后的NRS疼痛评分为(1.29±0.46)分，显著低于术前的(5.23±0.97)分，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，该治疗方式能有效缓解疼痛症状。本研究结果还显示：术前Frankel脊髓损伤分级：C级2例，D级15例，E级5例。术后Frankel脊髓损伤分级：D级4例，E级18例。这表明，125I放射粒子植入能有效杀灭肿瘤细胞，减轻肿瘤对神经根的压迫。

综上所述，3D打印模板辅助CT引导下125I放射粒子植入联合PVP治疗脊柱转移瘤具有剂量精准、创伤小、并发症少的优势，能够有效缓解患者疼痛症状，恢复脊柱稳定性，控制肿瘤进展，并提高患者生存质量。