临床药师实施临床路径合理用药监管效果评价*

赵明琴，粟 珊，陈 乾，汪明群

（1.四川省宜宾市第一人民医院，四川 宜宾644000；2.四川省长宁县中医医院，四川 宜宾644300）

临床路径是指医师、护士、药师及其他专业人员等针对某一疾病或手术，以循证医学证据和指南为指导，以时间为标准建立的一套标准化治疗模式与治疗程序。将医疗及护理各流程规范化与路径化，使医疗工作人员在整个工作流程中能有据可依地开展工作［1］，是一种有效的医疗质量管理方法和现代诊疗模式。临床药师除参与临床路径的制订和药品的选择外，还需监管路径实施过程中的用药情况。股骨粗隆间骨折是骨科常见病，其治疗根据骨折严重程度分为保守治疗和手术治疗，手术治疗中涉及的药物较多。安全、合理用药是每位医师、临床药师、患者及家属共同的心愿。本研究中通过临床药师对股骨粗隆间骨折临床路径实施合理用药监管，探索促进临床路径合理用药的模式，为临床路径用药管理提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：第一诊断为股骨粗隆间骨折的病历，若同时诊断有其他疾病，住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断临床路径流程实施。

排除标准：未进行手术；临床路径变异或退出临床路径。

病例选择与分组：选取四川省宜宾市第一人民医院骨科2018年1月至2019年12月收治的股骨粗隆间骨折患者200例，采用回顾性分析法，按是否实施合理用药监管分为对照组（2018年1月至12月）和干预组（2019年1月至12月），各100例。对照组中，男40例，女60例；平均年龄(73.86±9.06)岁。干预组中，男43例，女57例；平均年龄(72.18±7.43)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

对照组患者进行合理用药点评；干预组患者不进行任何干预，仅实施合理用药监管，具体干预措施如下。事前干预，对运行的路径病历进行全程用药监管、定期用药培训与合理用药点评，把存在的问题及时反馈给临床医师，与临床医师沟通后整改，若不整改，则采取行政干预；事后干预，对归档的路径病历进行合理用药点评，统计其点评结果，对不合理病历直接进行行政干预；行政干预，分级扣款、通报批评、诫勉谈话、停处方权，并与评先评优、职称评聘挂钩等。详见图1。

图1 合理用药监管方式及流程Fig.1 Supervision mode and flow chart of rational drug use

评价标准：参考《医院处方点评管理规范（试行）》［2］《新编药物学（第17版）》［3］《中华人民共和国药典临床用药须知（2015年版）》［4］《马丁代尔药物大典（第37版）》［5］《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》［6］，以及药品说明书、疾病治疗指南及共识、相关循证医学证据、文献资料等。

1.3 观察指标

比较两组患者的平均住院费用、平均药品费用、平均住院时间、药品不合理使用情况。

1.4 统计学处理

2 结果

两组比较，患者围术期预防用药时机不合理情况无显著差异（P＞0.05）；预防用药的品种选择不适宜、用法用量不适宜、用药疗程过长差异显著（P＜0.05）；其他不合理用药(无指征用药、给药方案不适宜、用药疗程过长)情况差异显著（P＜0.05）；患者平均住院时间无显著差异（P＞0.05）；平均住院费用及平均药品费用差异显著（P＜0.05）。详见表1至表3。

表1 两组患者围术期预防使用抗菌药物不合理情况比较[例（%），n=100]Tab.1 Comparison of irrational use of antibiotics in perioperative period between two groups[cases（%），n=100]

表2 两组患者其他不合理用药情况比较[例（%），n=100]Tab.2 Comparison of other irrational drug use between the two groups[cases（%），n=100]

表3 两组患者平均住院时间、平均住院费用及平均药品费用比较（±s，n=100）Tab.3 Comparison of average length of stay，average hospitalization cost and average drug cost between the two groups（±s，n=100）

表3 两组患者平均住院时间、平均住院费用及平均药品费用比较（±s，n=100）Tab.3 Comparison of average length of stay，average hospitalization cost and average drug cost between the two groups（±s，n=100）

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3 讨论

3.1 合理用药监管对围术期预防用药的影响

股骨粗隆间骨折患者一般行股骨粗隆间骨折内固定术治疗，为了预防手术部位感染，应在皮肤、黏膜切开前0.5～1.0 h内或麻醉开始时预防性使用抗菌药物。根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》［6］，建议选择第1，2代头孢菌素，有循证医学证据的第1代头孢菌素主要为头孢唑林，第2代头孢菌素主要为头孢呋辛；预防用药维持时间不宜超过24 h。由表1可见，临床药师实施合理用药监管对预防用药时机无显著影响，分析原因可能为此项不合理的病历主要为急诊手术病历，预防用药时机无法维持在术前0.5～1.0 h。此类急诊手术，也可在麻醉时开始给药，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。临床药师通过事前干预，定期对医师进行用药培训，发现问题后及时与临床医师沟通、反馈，以及事后点评等干预措施后，抗菌药物品种选择不适宜、用法用量不适宜及用药维持时间过长等问题均明显改善。两组患者围术期预防使用抗菌药物不合理情况比较差异显著，说明临床路径实施合理用药监管能提高围术期预防使用抗菌药物的合理率。

3.2 对其他不合理用药情况的影响

3.2.1 无指征用药

主要以质子泵抑制剂（PPIs）、补液类（转化糖电解质注射液、果糖注射液、注射用脂溶性维生素（Ⅱ）/注射用水溶性维生素组合包）、雾化吸入类药物（吸入用布地奈德混悬液、硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液）等无指征用药为主。由表2可见，实施合理用药监管后，干预组无指征用药情况明显减少。

根据应激性溃疡的相关指南及共识［7-9］，对于存在应激性溃疡危险因素的患者，可使用PPIs预防应激性溃疡。而我院骨科内固定术前后都常规预防使用PPIs，但这些患者中很多无高危因素，如既往消化道疾病，使用糖皮质激素及非甾体抗炎药，机械通气，严重多发伤及凝血机制异常等。PPIs是目前公认的治疗酸相关性疾病最有效的药物，但临床滥用严重。美国药师协会（ASHP）2007年发表的《非重症监护病房住院患者的应激性溃疡预防指南》［10］指出，美国有2/3的PPIs处方是不合理的，71%的内科患者存在无指征用药情况。故必须进一步加大对此类药物的管控力度。

转化糖电解质注射液、果糖注射液、注射用脂溶性维生素（Ⅱ）/注射用水溶性维生素组合包等适用于胰岛素抵抗、需要非口服途径补充水分或能源及电解质患者的补液治疗。此次调查中发现，部分患者无上述适应证，却在术前或术后无指征使用，这不仅额外加重了患者的经济负担，同时也增加了药品不良反应的发生风险。

雾化吸入具有药物直接到达靶器官、起效快、全身不良反应少的优点。糖皮质激素和β2受体激动剂具有协同作用，糖皮质激素可增加β2受体的表达，并防止和β2受体激动剂作用的β2受体下调；β2受体激动剂可增强糖皮质激素的抗炎作用［11］，故临床一般联合使用，且使用率逐年升高。但两者联用时需注意适应证，根据《多学科围手术期气道管理中国专家共识（2018版）》［12］《雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019年版）》［13］，若术前存在高危因素，如既往有肺部相关疾病、长期吸烟史、高龄等，或住院期间有呼吸系统症状，方可吸入使用。

3.2.2给药方案不适宜

给药方案不适宜包括用法用量不适宜、用药时机不合理、联合用药不合理（止痛药、补液类药物重复使用）、抗菌药物品种选择不适宜（预防用药过程中出现肺部感染未及时更换用药）、超说明书用药（盐酸氨溴索注射液、注射用糜蛋白酶雾化使用）。

1)用法用量不适宜。比较典型的有：①低分子肝素钠（每天2次）用于预防静脉血栓栓塞，根据ACCP-10指南［14］推荐，低分子肝素预防用药时建议根据患者的体质量计算用量，一般为每天1次给药，在治疗深静脉血栓时建议每天2次给药。此次调查中发现，低分子肝素钠预防用药存在每天2次用药情况，同时结合低分子肝素钠的抗Ⅹa因子活性在血液中可维持20 h，故预防用药时每天1次给药即可。②PPIs用法用量不适宜，在预防应激性溃疡时，要求胃内pH＞4，故预防用药时推荐标准剂量。但此次调查中发现，部分病历大剂量，一天多次给药。③儿童患者未减量，仍使用成人剂量给药。④抗菌药物未根据药物代谢动力学/药物效应动力学（PK/PD）给药，仍存在β-内酰胺类抗菌药物每天1次给药等。

2)用药时机不合理。主要为术前使用促骨愈合药物，以及抗凝药物用药时机不合理。为了较好地发挥促骨愈合药物的疗效，建议骨折患者术后使用；为了预防骨折患者术后静脉血栓栓塞的发生，在无禁忌证的情况下一般建议尽早进行抗凝治疗。本研究中发现，部分病历在使用利伐沙班时未在术后6～10 h给药，超过此范围给药，可能无法起到较好预防作用。

3.2.3 用药疗程过长

患者恢复常规饮食或流质饮食，仍继续使用PPIs、H2受体阻滞剂及补液类药物。医师从患者术后用至出院，用药期间无任何促骨愈合药物（鹿瓜多肽注射液、注射用骨肽、骨瓜提取物注射）疗效评价，使用时间超说明书推荐疗程。不合理用药情况多与医师对相关药物指南及药物信息理解不到位或未及时更新药物信息有关，日常监管中，临床药师一旦发现问题，应立即与医师沟通，并进行相关专题培训，促进临床医师在临床治疗中规范用药。

3.3 对患者住院治疗相关费用的影响

由表1至表3可见，临床路径实施合理用药监管后，患者的不合理用药情况明显降低，患者平均药品治疗费用、平均住院费用均明显降低，但对平均住院时间影响不大。

3.4 小结

临床路径实施的目的是确保患者在最佳治疗效果的前提下，促进合理用药，避免医疗浪费，减少医疗成本［15］。本研究结果显示，临床药师实施合理用药监管模式后，不仅能提高临床合理用药水平，节约医疗成本，更能体现临床药师的价值。临床药师促进合理用药的模式多种多样，目前尚无规范的工作模式，仍需进一步完善和优化合理用药监管，如增加临床路径的药学查房、药学监护、患者用药教育等，以保障合理用药。下一步将借鉴并完善此模式，推广到其他临床路径中，提高全院合理用药水平，改善医疗质量。