运动干预对中老年抑郁症患者康复影响的Meta分析

罗旌信

1 前言

抑郁症是世界范围引起死亡的常见且重要的原因，据世界卫生组织统计，抑郁症已成为世界第4大疾病，预计到2020年可能成为仅次于冠心病的第二大疾病。而目前我国已经进入人口老龄化社会，中老年人作为一个特殊群体，抑郁症的严重程度将影响到其生活质量。如今，抑郁症最有效的治疗方法包括抗抑郁药物和心理疗法；然而，只有不到25%的人口能够获得这些治疗，因此体育锻炼作为改善抑郁水平的治疗措施开始引起了重视。

通过查阅相关文献得知，体育运动对于治疗中老年人的抑郁症的效果不亚于其他的治疗措施，锻炼与抗抑郁药物（特别是曲舒林）一样有效，并且比注意力安慰剂（健康讲座、对抑郁中老年人的支持性接触）更有效。本研究使用Meta分析方法综合定量分析运动对于中老年抑郁症患者的治疗效果，并通过亚组分析来量化运动强度，探讨运动干预对于治疗抑郁症的最佳方式，旨在为中老年抑郁症患者提供相对科学的运动方式，有效缓解抑郁症状。

2 研究对象与方法

2.1 研究对象

2.1.1 检索策略

搜索关键词：体育锻炼、运动、中老年人、中年人、老年人、抑郁症、心理健康等，检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、CNKI、万方等数据库获取相关中文文献。“sports”OR“exercise”AND“elderly depression”OR“senile depression”OR“Middle-aged and elderly people”等为关键字检索NCBI、Google Scholar、PubMed等数据库获取外文文献。检索年限从2000年至2018年。

2.1.2 入选和排除标准

1）入选标准：①研究对象：40岁以上的经测量或临床确认患有抑郁症的中老年人（国家、性别不限）；②运动作为干预措施；③实验组，对照组；④实验类型：随机对照实验⑤抑郁量表采用GDS、HAMD；2）排除标准：①未将运动作为干预措施；研究对象患有其他重大精神疾病或健康疾病。②研究结果数据缺失不全。③试验期间因各种何原因中途退出较多。

2.1.3 评价标准HAMD24项版评定

I＜8分则无抑郁，8＜I＜20分为轻度抑郁，20＜I＜35分为中度抑郁，I＞35分为严重抑郁。GDS是Brink专为老年人制定的抑郁自测量表。

2.2 研究方法

2.2.1 文献质量

所有纳入文献均使用Jadad质量分析法进行质量评价（1.随机序列的产生方法；2.随机化隐藏；3.盲法；4.撤出与退出）四种指标。

2.2.2 资料提取

对数据库检索得到2320篇文献，由两名研究人员采用双盲方式除去重复、文献低质量，筛选出文献，对其题目和摘要进行阅读，对于无法确认文献则阅读全文，最终根据文献纳入标准得出文献13篇。

2.2.3 Meta分析

文献采用RevMan5.3软件进行Meta分析，根据纳入数据是连续性数据还是不同结局量表测定，来确定效应量是采用均数差（MD），还是标准化均数差（SMD）。对纳入的数据进行异质性检验：P＞0.1、I2＜50%，使用固定效应模型；P＜0.1、I2＞50%，使用随机效应模型。如若异质性差异过大则根据具体的干预周期、干预频率等指标进行亚组分析。

2.2.4 异质性指标计算公式

I2是衡量多个研究结果之间异质性程度大小的指标，这个指标用于描述由各个研究所致，而非抽样误差所引起的变异占总变异的百分比，其计算I2公式如下：（Q为异质性检验的卡方值X2，K为纳入Meta分析的研究个数。

3 结果

3.1 纳入文献

3.1.1 文献纳入和质量评价

文献经过初步检索后排除重复和低质量文献筛选出256篇，阅读题目和摘要后，排除对象和指标不相符的文献，剩下131篇，对文献进行全文阅读后排除数据缺失，剩余14篇，其中两篇对量表应用不同，为了确保指标量表尽量控制在两种以内，因而最终纳入13项篇合格文献，其中中文9篇，英文4篇，文献筛选流程表见图3-1。Jadad质量检验得出：12篇文献中，2篇文献得分2分；3篇文献得分3分；5篇文献得分4分；1篇文献得分5分；2篇文献得分6分；1篇文献得分7分。1-3分得分为低质量；4-7分为高质量；低质量文献5篇，高质量文献8篇（见表1）。

3.1.2 文献纳入基本特征

纳入的13篇文献共有964名研究对象，年龄范围在44-85岁；干预周期6-48周；抑郁水平主要为轻度和重度抑郁患者，无无重度抑郁患者；6篇为干预组为运动，对照组不做任何其他干预；6篇干预组为运动+药物或心理，对照组做基础心理或药物治疗；1篇干预组为运动，对照组为健康讲座。具体的纳入情况见表2。

表1 Jadad文献质量评价表

图一 文献筛选流

3.2 Meta分析结果

本研究采纳的量表为HAMD、GDS，由于测量工具不同，因而选择标准化均数差（SMD）进行分析，结果显示df＝14（p＜0.00001），I2＝89%，符合随机效应模型采用SMD合并分析。（SDM＝-1.15，95%CL为-1.29--1.02，P＜0.00001）从总效应可以看出运动干预组抑郁的降低水平相对于对照组具有显著的统计学差异。

表2 纳入研究文献的基本情况

因此，运动干预可以有效缓解中老年抑郁症状（见图二）。对纳入的13篇文献进行发表的偏倚判定，散点大都均匀分布在上面位置，仅有一篇分布在左下位置，对于研究影响不大，因而不存在明显的发表偏倚（见图三）。

图二 干预组与对照组抑郁水平的Meta分析森林图

图三 运动对中老年抑郁水平影响的Meta分析漏斗图

3.2.1 亚组分析

在进行亚组分析中选择以下作为分析要素是因为在逐个进行分析中，以下因素产生的差异最为显著。

（1）不同干预周期与中老年抑郁水平

有7篇（其中一篇文献有两种运动形式，视为两篇）文献干预周期为6-12周，以上8个实验纳入Meta分析。干预组235例，对照组221例。异质性检验得出（p＝0.001，I2＝72%），异质性大，采用随机效应模型，结果得出（SMD＝-0.80，CL-1.18--0.42，P＜0.0001），6-12周运动干预对于降低中老年抑郁水平具有显著效果（如图四所示）。

有6篇（其中一篇文献有两种运动形式，视为两篇）文献干预周期为12周以上，对其6篇纳入Meta分析。干预组232例，对照组223例。异质性检验得出（p＝0.002，I2＝74%），异质性大，采用随机效应模型，结果得出（SMD＝-1.22，CL-1.42--1.02，P＜0.00001），12周以上运动干预对于降低中老年抑郁水平具有显著效果（如图五所示）。

图四 12周以下运动干预对中老年抑郁水平的影响

图五 12周以上运动干预对中老年抑郁水平的影响

（2）不同运动时间与中老年抑郁水平

有6篇文献每天运动时间在30-45min，将以上6个实验纳入Meta分析。干预组214例，对照组202例。异质性检验得出（p＝0.00002，I2＝79%），异质性大，采用随机效应模型，结果得出（SMD＝-1.45，CL-1.67--1.23，P＜0.00001），如图六所示。

图六 每天30-45min的运动时间对中老年抑郁水平的影响

有7篇文献（其中一篇文献有两种运动形式，视为两篇）每天运动时间在45min以上，将以上7个实验纳入Meta分析。干预组228例，对照组217例。异质性检验得出（p＝0.0009，I2＝74%），异质性大，采用随机效应模型，结果得出（SMD＝-0.77，CL-1.16--0.37，P＝0.0001），如图七所示。

图七 每天45min以上的运动时间对中老年抑郁水平的影响

（3）干预对象的不同来源与中老年抑郁水平

所采纳文献的干预对象主要来自精神病医院和社区内的抑郁症患者，由于医院和普通社区环境和治疗均存在差异，因而试图将不同干预对象的来源进行分类比较，来判断患者究竟在何种环境下治疗效果显著。

有7篇文献（其中一篇文献有两种运动形式，视为两篇）干预对象来自精神病医院，将以上7个实验纳入Meta分析。干预组276例，对照组250例。异质性检验得出（p＜0.0001，I2＝79%），异质性大，采用随机效应模型，结果得出（SMD＝-0.95，CL-1.13--0.76，P＜0.00001），如图八所示。

有7篇文献（其中一篇文献有两种运动形式，视为两篇）干预对象来自普通社区，将以上7个实验纳入Meta分析。干预组206例，对照组209例。异质性检验得出（p＜0.00001，I2＝85%），异质性大，采用随机效应模型，结果得出（SMD＝-1.13，CL-1.34--0.91，P＜0.00001），如图九所示。

图八 临床患者运动干预对中老年抑郁水平的影响

图九 社区患者运动干预对中老年抑郁水平的影响

4 讨论与分析

4.1 运动改善抑郁症的生理机制

抑郁症发病原因极为复杂，在生物学机制中神经递质系统功能絮乱是最有说服力的假说，该假说认为抑郁症是由于5-羟色胺、去甲肾上腺素等神经递质絮乱导致的心境障碍疾病，并为大多数人说接受。但随着科学技术进一步发展有关抑郁症发生机制的假说进一步丰富：神经营养因子的变化；神经内分泌系统功能的变化；免疫系统功能的变化。而现在所有单一机制的假说最终归结于：由于神经细胞的减少或神经细胞的新生能力降低（特别是海马细胞）而导致抑郁症产生。线粒体、BDNF等对神经细胞的新生、信息传到起到调节作用，因而线粒体功能的提高或BDNF合成增加可以有效促进神经细胞新生。Russo-Neustadt在动物研究中发现，而抑郁症与BDNF合成的减少有关，而体育锻炼可以增加BDNFmRNA的合成。

4.2 Meta亚组分析

研究所纳入的13篇文献均为随机对照实验，由于抑郁症量表种类繁多，为了确保高质量结局，只纳入两种量表（GDS、HAMD）。纳入文献进行合并结果显示（SDM＝-1.15，95%CL为-1.29--1.02，P＜0.00001），运动对于缓解中老年人抑郁症状效果明显。1）不同干预周期对中老年抑郁水平的meta显示，6-12周运动周期降低中老年抑郁水平0.80个标准差，12周以上运动周期降低中老年抑郁水平1.22个标准差，12周以上的运动干预降低抑郁症的效果优于12周以下的运动干预。其原因不仅长期有规律的运动能带来积极的主观体验，而这种体验对于心理疾病的康复起到很大的促进作用。2）不同运动强度对中老年抑郁水平的Meta分析显示，中等强度运动降低中老年抑郁水平1.27个标准差，低强度运动降低中老年抑郁水平0.79个标准差，中等运动强度优于低强度运动。Lampinen在研究中得出中等强度运动可以有效缓解老年人的抑郁水平，而高强度的运动则并无作用。在以后进行运动方案设计方面对于年龄、人群以及患病程度都应有具体的考虑。3）干预对象的不同来源对中老年抑郁水平的Meta分析显示，临床患者抑郁水平降低0.95个标准差，社区患者抑郁水平降低1.13个标准差，开放性环境（社区）的运动干预优于封闭性环境（精神医院）；在心理学认为运动中建立的联系对心理健康状况改变非常重要。环境对于心理有较大影响，但是其相关研究较少，今后研究中可考虑开放或封闭环境对抑郁症患者的影响。

5 结论

1.运动对于降低中老年抑郁水平具有显著效果；

2.12 周以上中等强度运动改善中老年抑郁症状效果最好；

3.开放性环境（社区）运动干预优于封闭性环境（精神病院）。