集束化干预方案预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿的效果研究

刘钰

乳腺癌在我国女性群体中发病率较高，乳腺癌根治手术是公认的有效治疗方法，但手术会导致患者上肢功能障碍，并引起上肢淋巴水肿[1]。淋巴水肿会导致患者上肢麻醉、肿胀、疼痛及活动受限，严重影响患者日常生活[2]。目前乳腺癌术后上肢淋巴水肿并没有统一的治疗方案，术后采取积极的措施将有助于预防淋巴水肿的发生，有利于患者预后[3]。集束化护理是医护人员以循证医学为理论基础，采取一系列安全有效的干预措施对患者进行护理干预，旨在降低患者医疗风险，提高患者医疗服务质量[4]。因此，本研究于2019年1—12月对乳腺癌患者术后实施集束化干预，旨在预防上肢淋巴水肿发生，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料

2019年1—12月选取本院收治的乳腺癌根治术患者90例，纳入标准：（1）均行乳腺癌根治手术；（2）无心、肝、肾功能不全者；（3）患者预计生存期限＞6个月；（4）均在知情同意下参与研究。排除标准：（1）合并恶性肿瘤淋巴结转移者；（2）认知功能障碍、意识障碍或老年痴呆症者；（3）术前存在上肢运动功能障碍者；（4）既往接受过乳腺根治手术者。根据随机数字表将患者分为观察组（n=45）及对照组（n=45），入组患者均经医院伦理委员会批准。观察组：均为女性，年龄28～55岁，平均（38.6±3.8）岁，TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期18例，Ⅲ期17例；对照组：均为女性，年龄28～57岁，平均（38.9±3.4）岁，TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期16例，Ⅲ期17例，两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者术后行常规性护理干预，术后第1 d指导患者行握拳与松拳训练，以活动患者腕关节；术后第3 d指导患者增加腕关节活动强度；术后第5 d指导患者行健侧手扶患侧肘关节，抬高摸同侧耳朵训练；术后第7 d以指导患者逐渐抬高患肢摸对侧耳朵训练；第7 d后指导患者行抬高双上肢训练。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施集束化护理干预，具体措施如下：（1）手法按摩：术后第1 d在常规康复训练的基础上增加手法按摩以促进淋巴液回流，采用掌心及手指从远心端逐渐向近心端反复按揉，每次15～20 min，每天2次。（2）空气波压力治疗：患者术后第3 d平卧在床，充分暴露患侧肢体，以4～6节气囊套袖包裹患肢至肩部，并从患肢远端开始逐渐加压，压力调整为7～10 kPa，每天2次，每次20 min，10 d为1个疗程，持续治疗2个疗程。（3）中药熏洗：术后第1 d采用通络利水消肿中药方进行熏洗，药方：红花15 g，当归尾15 g，伸筋草15 g，木瓜15 g，桃仁15 g，威灵仙 15 g，赤芍15 g，川芎 20 g，艾叶30 g。上述药方加水3 000 mL浸泡30 min后煎煮20～30 min，待药液温度下降40～45℃后熏洗双肢。每天熏洗1次，7 d为1疗程，共熏洗3 个疗程。（4）体位干预：术后采用自制的斜垫枕将患者患侧上肢放在垫枕上，垫枕斜面朝上，底端与肩关节平行，高端置于远心端，患肢与床面呈30°，上肢可屈曲于胸前，也可伸直放于软枕，患者术毕后回病房开始使用垫枕。（5）抗阻呼吸训练：术后第1 d嘱咐患者以胸式呼吸为主，在患者胸部放置1 kg沙袋，指导患者进行呼吸训练，每分钟15次，每次30 min，每天训练1次，每周3次。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者上肢淋巴水肿发生率、上肢淋巴液量、上臂周径差值情况。采用放射性核素淋巴扫描，观察两组患者上肢淋巴水肿发生情况。应用显像仪器测量两组干预前后双侧上臂周径变化情况。水肿程度评定标准：两侧上肢周径差值＜3.0 cm为轻度水肿；周径差值3.0～5.0 cm为中度水肿；周径差值＞5.0 cm为重度水肿。（2）生活质量：采用乳腺癌生活质量评定量表（functional assessment of chronic illness therapy，FACIT）[4]进行评价，量表包括生理职能、社会适应性、家庭功能、情感状态、躯体症状，每个维度赋值0～100分，总评分为各维度平均分，分值越高提示患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

所有数据均录入Excel数据软件进行统计，采用SPSS 19.0数据软件分析两组数据，两组计量资料采用（±s）表示，组间比较行t检验，两组淋巴水肿发生率以（n，%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者上肢淋巴水肿发生率比较

观察组淋巴水肿发生率低于对照组（P＜0.05），且观察组淋巴水肿程度较轻（P＜0.05），见表1。

2.2 两组干预前后上肢淋巴液、上臂周径差值比较

观察组干预后上肢淋巴液流量多于对照组（P＜0.05），而干预后双侧上臂周径差值少于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组干预前后生活质量评分比较

干预前两组生活质量及相关维度评分比较无统计学意义（P＞0.05），观察组干预后生活质量总评分及相关维度（包括生理职能、社会适应性、家庭功能、情感状态、躯体症状及总评分）均高于对照组（P＜0.05），见表3。

3 讨论

乳腺癌患者术后需行腋下淋巴结清扫，会破坏淋巴管结构及局部区域毛细血管间隙，降低腋下淋巴回流功能，使淋巴引流及毛细血管滤过功能失衡，导致大量蛋白质及组织液在组织间隙及血管外积聚，引起上肢水肿[5]。淋巴水肿可影响患者活动功能，降低患者术后生活质量[6]。术后应用有效的干预方案消除乳腺癌根治手术患者淋巴水肿，对改善患者活动功能及生活质量有积极的意义[7]。集束化护理是基于循证医学的过程管理方法，充分体现了过程管理理念，提高患者护理服务质量，有效降低不良事件，改善患者预后[8]。

本研究为了更好地预防乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发生，提高患者术后生活质量，术后对患者实施集束化护理干预，结果显示，观察组淋巴水肿发生率低于对照组（P＜0.05），且观察组淋巴水肿程度较对照组轻（P＜0.05），表明集束化护理干预能有效预防乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿发生，有利于患者预后。术后按摩乳房能有效改善局部微循环，预防纤维组织增生，促进淋巴液回流，从而达到缓解患者病情的目的[9]。空气波压力治疗仪通过采用多腔体充气囊集中对患者进行放气、膨胀及波浪式充气，具有渐进性、向性的作用，进而促进淋巴液及静脉血回流，能有效扩张血管，强化动脉灌注，促进患者血液循环，起到消炎镇痛的作用，因此能达到消肿止痛的目的[10]。中医认为[11]，乳腺癌术后淋巴水肿是由于气血不足、水湿内停、淤血阻滞所致，宜采用利水渗湿、活血化瘀的治疗方案。本研究中药熏洗方中红花、当归尾、伸筋草、木瓜、桃仁、威灵仙、赤芍、川芎、艾叶等具有活血化瘀、通络止痛之功效，因此能有效预防水肿发生。有研究指出[12]，手腕高于肘关节，肘关节高于肩膀时患侧上肢与床面呈30°，有利于预防患肢肿胀发生。本研究采用自制的垫枕符合人体生理弧度，不仅提高患者术后舒适度，而且有利于血液循环及淋巴液回流，从而预防淋巴水肿发生。术后指导患者进行抗阻性呼吸训练，能有效改善患者胸廓活动度，增加患者呼吸肌协调性及耐力，能有效强化患者胸式呼吸能力，增加胸腔负压，进而促进淋巴液回流。本研究通过集合上述多种有效措施，从而有效预防乳腺癌患者上肢淋巴水肿，提高患者术后生活质量[13-14]。

表1 两组患者上肢淋巴水肿发生率比较 [例（%）]

表2 两组干预前后上肢淋巴液、上臂周径差值比较（cm， x- ±s）

表3 两组干预前后生活质量评分比较（分， x- ±s）

表3（续）

综上所述，集束化护理干预能有效预防乳腺癌根治术患者术后上肢淋巴水肿，提高患者生活质量。