早产儿应用Retcam 3小儿眼底成像系统进行眼底筛查的临床分析

陈金国 方成 崔晓媛 葛品

早产儿是当今围产医学研究的重要内容之一，近年来，国家二胎政策的开放，在辅助生殖技术的支持下，出现了越来越多的高龄产妇，同时新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit）的建立，使早产儿存活率明显提高，尤其是极低出生体质量儿的发生率明显增高，我国极低出生体质量儿发生率占早产儿总数的11.7%[1]，针对早产儿伴低体质量这一特殊人群，由于全身器官发育不完全，全身并发症多[2]，需要对其各个器官可能发生的情况进及时干预，但目前对早产儿眼底的特点的文献报道少见，本文应用小儿广域眼底成像系统Retcam 3对早产儿眼底进行筛查分析，旨在探讨早产儿眼底病的发病特点，早期及时干预，减少儿童盲的发生，提高早产儿的生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集福建省妇幼保健院在2018年1月—2019年12月的早产儿共297例进行眼底筛查，早产儿诊断标准参照七年制《儿科学》教材[3]，即出生孕周＜37周（＜259 d）。其中出生孕周25+5～36周，男性176例，女性121例，男女比例1.45：1，其中患有肺动脉导管未闭216例（72.7%），黄疸143例（48.1%），贫血125例（42.1%），支气管发育不良111例（37.4%），肺炎76例（25.6%），呼吸衰竭56例（18.9%）。

1.2 研究方法

早产儿准备检查前1 h禁饮，利用复方托吡卡胺滴眼液散瞳（永光制药；国药准字：H20066782；5 mL:25 mg），每5 min 1 次，共5次，每次点完后按压泪囊区3～5 min，瞳孔散大充分后，予0.5%盐酸丙美卡因滴眼液（Alcon；进口药品注册证号：H20160133；15 mL:75 mg）表面麻醉后，通过小儿广域眼底成像系统（Retcam 3）进行图像采集保存。检查项目均由同一位具有多年检查眼底经验的眼科医师完成。采集包括后极部，上方，下方，鼻侧、颞侧、鼻上、鼻下、颞上、颞下共9张图片。

1.3 观察指标

图1 早产儿视网膜病变

根据Egge氏法视网膜出血分级标准[4]进行出血分级。Ⅰ级：出血量少，仅限于视盘周围，出血呈散在的点状或线状；Ⅱ级：范围较广，单个出血斑直径小于视盘直径；Ⅲ级：出血范围广，单个出血斑直径大于视盘直径，有时可见视网膜前出血；Ⅳ级：出血涉及黄斑区或玻璃体积血。

根据2014年《中国早产儿视网膜病变筛查指南》[5]对早产儿视网膜病变分区分期标准，（1）病变分区：Ⅰ区是以视盘为中心，视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；Ⅱ区以视盘为中心，视盘中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆；Ⅱ区以外剩余的部位为Ⅲ区。（2）病变分期：病变严重程度分为5期：1期在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线；2期眼底分界线隆起呈嵴样改变；3期眼底分界线的嵴上发生视网膜血管扩张增生，伴随纤维组织增生；4期由于纤维血管增生发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；此期据黄斑有无脱离又分为A和B，A无黄斑脱离；B黄斑脱离。5期视网膜发生全脱离。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0软件对数据进行分析，计量数据采用（±s）表示，对于计数资料使用（%）表示。

2 结果

2.1 基本情况

接受眼底筛查的早产儿共297例，其中检查眼底病变138例，阳性率达46.5%，其中视网膜出血和玻璃体动脉残留最多见，具体详见表1、图1、图2。

2.2 早产儿视网膜出血与颅内出血关系

早产儿发生视网膜出血有72例，发生率为24.2%，其中Ⅰ级37例，占早产儿视网膜出血51.4%，Ⅱ级21例，Ⅲ级9例，Ⅳ级5例，视网膜出血与颅内出血的关系，详见表2。

图2视网膜母细胞瘤

2.3 不同出生孕周和出生体质量与早产儿视网膜病变的关系

早产儿出现早产儿视网膜病变20例，发生率为6.7%，其中出生孕周≤28 W的早产儿视网膜病变发生率为22.6%，≤1 000 g的早产儿发生早产儿视网膜病变有25.7%，详表3、表4。

3 讨论

早产儿眼底的特点：早产儿眼底视乳头色泽蜡黄，边界欠清，呈竖椭圆形，视杯不明显，视网膜血管纤细，动脉与静脉比例约1:1，视网膜周边部未血管化，特别是颞侧近锯齿缘存在无血管区，黄斑中心凹反光不清，整个视网膜面色素偏少，偏红偏黄，常常可透见脉络膜血管。

早产儿眼底出血是早产儿最常见眼底病变[6]，早产儿眼底出血的原因，一方面是新生儿特别是早产儿出生时一般都存在维生素K缺乏，缺成凝血酶原复合物生成减少，容易导致出血，包括眼底出血、颅内出血、皮肤、胃肠道等部位的出血。另一方面，早产儿出生后常常需要吸氧，因为血管发育不良，容易造成血管

表1 早产儿眼底筛查结果（n=297）

表2 视网膜出血的分级与颅内出血的关系

表3 不同的出生孕周早产儿视网膜病变的发生率比较

表4 不同出生体质量早产儿视网膜病变的发生率比较

闭塞，引起缺氧，促使新生血管形成，导致出血[7]。本次研究发现，视网膜出血与颅内出血有明显的相关性，特别是Ⅲ级和Ⅳ级的眼底出血，颅内出血的发生率明显提高，达44.4%以上，临床上发现眼底Ⅲ级、Ⅳ级眼底出血，应高度怀疑颅内出血。早产儿的眼底出血一般预后良好，出血吸收后不留痕迹，但是由于早产儿黄斑区发育不良，黄斑区出血严重时，虽然随着时间推移，出血虽然吸收，但有可能损伤视力，临床上一些不明原因的弱视，可能是在新生时期的黄斑出血引起。本次研究的视网膜出血较高，达24.2%，而国内刘攀[8]等的研究中视网膜的出血发生率为12.2%，可能原因一方面因为本次研究对象是早产儿，相对足月儿，血管发育不良，眼底出血发生率增加[9]，另一方面，由于针对早产儿的眼底检查，部分早产儿是多次进行眼底检查，可以发现早期和迟发型的眼底出血，所以检出率也较高。

早产儿视网膜病变是早产儿最常见致盲性眼病，是导致儿童盲的主要原因[10]，与既往研究一致，出生孕周与出生体质量与早产儿视网膜病变的发生有明显关系，本次研究发现≤1 000 g和出生孕周≤28 W的早产儿视网膜病变发生率明显提高，故在临床工作中，针对这群早产儿必须密切对眼底进行检查，发现达阈值病变或阈值前1型，及时进行治疗，减少儿童盲的发生。本次研究的早产儿视网膜病变的发生率达6.7%，较既往研究较低，因为本次筛查对象是出生孕周＜37周的早产儿。同时发现有2例早产儿视网膜病变发生介于2 000～2 500 g，出生孕周大于32周，不在指南筛查的范围内，虽然筛查结果是ROP2区1期Plus（-）和ROP2区2期Plus（-），密切随访发现2例,最终退行性改变，血管达周边部，没有发展出现重度早产儿视网膜病变，但是临床还是要结合早产儿在新生儿科的用氧情况等因素，必要对出生孕周大于32 W以及出生体质量大于2 000 g的早产儿进行眼底筛查。除早产儿视网膜病变，本次研究发现家族性渗出性玻璃体视网膜病变（FEVR），牵年花综合征，视网膜母细瘤（RB），永存性原始玻璃体增生症（PHPV），色素失禁症等其它可致盲眼病，虽然发生率不高，但是及时有效的治疗，可挽救视力，甚至挽救生命。

总之，Retcam 3这一类小儿广域成像系统[11-12]，相对间接眼底镜，培训周期短，为早产儿眼底筛查提供了可能[13]。本研究提示在检查过程中发现Ⅲ级、Ⅳ级眼底出血需要高度怀疑颅内出血，同时对于出生体质量≤1 000 g和出生孕周≤28 W的早产儿可警惕出现早产儿视网膜病变的可能[14-15]。早期发现早产儿视网膜病变以及FEVR、RB等，早期进行有效的治疗，可避免儿童盲的发生，甚至挽救生命，具有良好的社会效应。