加味六君子汤联合托烷司琼防治化疗后脾胃气虚型恶心呕吐临床观察*

王 莉，夏黎明

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

化疗是目前恶性肿瘤临床治疗的首选手段之一，具有缩短肿瘤细胞增殖周期、促进肿瘤细胞分裂衰老和诱导肿瘤细胞凋亡的重要作用，但是化疗药物在介导肿瘤细胞杀伤的过程中，也将机体正常组织细胞一同清理杀灭，损伤机体免疫功能，导致恶心呕吐、骨髓抑制、肝肾功能损害、主要器官毒性积累、神经毒性以及致畸、致残等一系列近期和远期毒副反应[1]；其中，化疗所致恶心呕吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）作为临床最常见的毒副作用之一，易对恶性肿瘤患者的生理和心理健康状况造成不良影响，延误最佳治疗时机[2]。5-HT3受体拮抗剂作为临床最常用的新一类止吐药，疗效肯定，但对化疗所致严重恶心呕吐的治疗仍存在一定局限性[3-4]。近年来，运用中医药改善化疗不良反应的治疗方式获得广泛关注与重视。研究表明，中医药在治疗化疗所致恶心呕吐方面见解独到，以顾护脾胃、扶助正气为治疗关键，疗效确切，安全可靠[3]。笔者通过观察加味六君子汤联合托烷司琼对化疗后脾胃气虚型恶心呕吐的影响，为临证治疗提供一定依据。

资料与方法

1 诊断标准

1.1 西医诊断标准 对化疗所致恶心呕吐的诊断标准参考《NCCN肿瘤学临床实践指南——呕吐》[6]：①在予以化疗药物过程中出现恶心或呕吐症状即为化疗所致恶心呕吐；②在行化疗治疗后24小时内出现的恶心呕吐症状为急性恶心呕吐；③在行化疗治疗后24小时之后出现的恶心呕吐症状为迟发性恶心呕吐；④在行化疗治疗前出现的恶心呕吐症状为预期性恶心呕吐；⑤在化疗期间出现恶心呕吐症状后予以对症处理仍难以缓解为难治性恶心呕吐。

1.2 中医诊断标准 中医辨证参照《中医内科学》[7]呕吐病中对外邪犯胃，以致脾胃气虚证的诊断标准：①恶心呕吐，食欲不振，纳食后消化不畅；嗳气泛酸，脘痞满闷，神乏懒言。②舌质淡，苔薄白或腻，脉濡。

2 纳入、排除和剔除标准

2.1 纳入标准 ①所有病例均经临床影像、病理学诊断证实为恶性肿瘤；②符合中医脾胃气虚型的辨证标准；③化疗前无恶心呕吐等症状；④Karnofsky 评分≥60分者；⑤肝、肾功能无异常；⑥预计生存期＞3个月者。

2.2 排除标准 ①有化疗禁忌症者；②肝肾功能异常者；③对中药不能耐受或过敏者；④脑血管意外等其他原因所致呕吐者。

2.3 剔除标准 ①研究期间因个体因素，拒绝配合完成者；②研究期间因病情进展或死亡而无法完成者；③研究期间因出现严重不良发应而终止者。

3 一般资料

选取2019年6月—2020年4月入住本院肿瘤科符合纳入标准的患者60例。运用随机方法分为观察组和对照组。观察组30例，男16例，女14例，平均年龄（62.68±3.15）岁；肿瘤类别：肺癌10例，胃癌5例，食管癌2例，结直肠癌6例，卵巢癌、乳腺癌各3例，宫颈癌1例；对照组30例，男17例，女13例，平均年龄（63.20±2.61）岁；肿瘤类别：肺癌9例，胃癌5例，食管癌、卵巢癌各3例，结直肠癌9例，乳腺癌1例；两组患者在性别、年龄、肿瘤类别等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

4 治疗方法

4.1 对照组 采用西药常规止吐治疗。甲磺酸托烷司琼注射液（北京华素药业股份有限公司，批准文号：国药准字 H20020564，规格：2ml：4.48mg/支）4.48mg/d，予以化疗药物前30min静脉滴注。

4.2 观察组 在对照组基础上于化疗前1d至化疗后6d加服中药汤剂加味六君子汤治疗。处方：太子参12g，法半夏 15g，生姜 10g，甘草 12g，生黄芪 15g，炒白术 12g，茯苓 10g，陈皮 10g，鸡内金 10g，炒山药 10g，旋覆花10g，佛手10g，厚朴10g；脘腹胀满疼痛者加香附、砂仁、枳壳、延胡索、乳香、没药等；纳食欠佳者加炒谷芽、麦芽、神曲等；湿着内蕴者加炒苍术、薏苡仁、白豆蔻等；便秘者加炒大黄，火麻仁、柏子仁等；1剂/d，浓煎2次共取混合液300mL，早晚饭后30min～1h内温服150mL。

5 观察指标

5.1 恶心、呕吐程度分级 参照美国国家癌症研究所通用标准（4.0版本）进行分级。（1）恶心程度分级：①0级：未发生恶心症状；②1级：患者食欲下降，但不伴有进食习惯的改变；③2级：患者经口进食次数减少，但无明显体重减轻，无脱水或营养不良；④3级：患者经口获取的能量或水分不能满足，需行鼻饲饮食、静脉支持等加强营养或住院综合治疗。（2）呕吐程度分级：①0级：未发生呕吐症状；②1 级：发生1～2次于治疗后24h内（至少间隔5min）；③2级：发生3～5次于治疗后24h小时内（至少间隔5min）；④3级：发生6次或以上于治疗后24h小时内（至少间隔5min），需行鼻饲饮食、静脉支持等加强营养或住院综合治疗；⑤4级：危害生命健康，需立即治疗处理；⑥5级：死亡。0级及1级为总有效率例数。

5.2 中医证候积分 参照《中药新药临床研宄指导原则》（2002年）[8]制定脾胃气虚型证候评分，包括恶心呕吐、胃脘或胁肋部胀闷不适，嗳气泛酸，纳呆食少，气短懒言等，每项按轻、中、重进行量化分级，每级别按 2、4、6 计分。

5.3 功能状态评分 按照Karnofsky功能状态评分标准（KPS评分）对患者治疗前后功能状态进行评定，按0～100进行计分，得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用。

6 统计学方法

采用SPSS 21. 0统计软件对数据统计分析，连续型变量描述为均数±标准差（），组内对比用配对t检验，组间对比用独立样本t检验，分类资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学差异。

结 果

1 2组患者恶心分级与疗效比较

观察组0级与1级共23例，总有效率为76.67%，对照组0级与1级共11例，总有效率为36.67%，两组比较，差异具有统计学意义（χ2=9.907，P=0.019）。见表1。

2 2组患者呕吐分级与疗效比较

观察组0级与1级共21例，总有效率为70.00%，对照组0级与1级共10例，总有效率为33.33%，两组比较，差异具有统计学意义（χ2=8.201，P=0.042）。见表2。

3 2组患者中医证候积分、KPS评分比较

2组患者治疗前中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与治疗前对比，2组治疗后中医证候积分均明显降低（P＜0.05）。见表3。

表1 恶心程度与疗效比较

表2 呕吐程度与疗效比较

表3 中医证候积分比较（）

表3 中医证候积分比较（）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01;与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 30 10.26±2.78 5.25±1.36 *△对照组 30 10.37±3.25 8.21±1.49

治疗后，2组患者KPS评分对比治疗前均提高（P＜0.05），且观察组较对照组功能状态改善情况更显著（P＜0.05）。见表 4。

表4 两组患者KPS评分比较（）

表4 两组患者KPS评分比较（）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 30 65.92±6.31 81.25±10.57 *△对照组 30 66.17±7.12 73.85±8.74

讨 论

化疗所致恶心呕吐（CINV）是最困扰恶性肿瘤临床治疗的毒副反应之一，其发生机制复杂，一般认为是化疗药物本身及其代谢产物直接或间接刺激胃肠黏膜及嗜铬细胞，激活5-HT并引起大量释放，并与特异性受体相结合产生神经冲动，通过迷走神经和交感神经传递，或直接激活延髓化学感受器，刺激呕吐中枢，导致恶心呕吐[9-10]；托烷司琼作为5-HT3受体拮抗剂，是目前临床上控制CINV的主要药物之一，针对化疗所致的急性呕吐方面疗效显著，但针对迟发性呕吐等其他类型呕吐尚未能够有效控制[11]。因此，中西医结合治疗至关重要，在恶性肿瘤化疗患者中有效发挥中医药的减毒增效和双向调节作用。

中医学认为CINV属于“呕吐”范畴，《诸病源候论·呕吐候》中指出：“呕吐者，皆由脾胃虚弱”。《济生方·呕吐反胃噎嗝门》中论：“若脾胃无所伤，则无呕吐之患。”均说明呕吐的基本病因病机乃脾胃气虚，突出调理脾胃健运的重要性。而化疗所致恶心呕吐亦为“癌毒”与“药毒”胶结日久，六淫邪气与内生毒邪侵袭机体，使脏腑失于调和，阴阳制衡失常，发展至一定阶段，易酿生癌毒[12]；化疗药物乃外来之热毒，易伤精血、耗元气[13]；二者加持，损伤脾胃，正虚邪聚，直中脏腑，使脾胃气虚更甚，脾胃失运，升降失于约束，浊阴上逆，以致恶心呕吐。故本研究从脾胃立论，以益气健脾、降逆止呕为基本治则，采用加味六君子汤治之。方中太子参、黄芪甘温益气、气血双补使脾胃气血调畅，炒白术、茯苓、炒山药燥湿健脾、益气养胃以顾护脾胃，半夏、厚朴、旋覆花、佛手燥湿消痰、下气止呕以增强脾气升发胃气降逆之效，佐以“呕家圣药”之生姜，助温中止呕、振奋胃阳之力，陈皮、鸡内金行气健胃、宽中止呕，炙甘草司使药之职，补气和中，更兼调和诸药。全方共成益气健脾、降逆止呕之功，诸药合力，兼顾扶正、固本之要，使脾胃之气调畅，气血生化有源，病则自除。

现代药理研究证实，六君子汤可以通过中枢介导，作用于相应的神经递质及受体，发挥保护胃黏膜、改善胃蛋白酶活性、提高胃泌素分泌、调节胃肠动力的功能，从而达到止吐的治疗效果[14]；另外，崔姗姗等[15]研究发现六君子汤能显著抑制癌细胞的增殖和肿瘤血管的生成，控制肿瘤生长，在恶性肿瘤的综合治疗过程中发挥减毒增效的双重功效。太子参、白术、茯苓、甘草中分离出黄酮类、皂苷类及多糖类等有效成分能够改善外周血 CD4+、CD8+的水平，提高胃黏膜修复能力，增强机体免疫调节功能，进一步发挥治疗脾胃气虚的机制[16-18]。生姜亦具有抗肿瘤、止吐的功效[19-20]。

本研究结果表明，观察组恶心、呕吐总有效率分别为76.67%、70.00%，明显高于对照组分别为36.67%、33.33%，且差异具有统计学意义（P＜0.05），显示运用中药加味六君子汤联合托烷司琼在改善化疗后脾胃气虚型恶心呕吐方面效果优于单药托烷司琼。同时，中药汤剂能够有效改善患者中医证候，提高患者治疗后功能状态及生活质量。本研究证明，中药加味六君子汤具有明显的控制化疗后脾胃气虚型恶心呕吐的作用，与西药止吐药联合用药，对化疗患者降低副反应，改善自身免疫，调节胃肠功能，改善临床预后等方面发挥重要诊疗意义，且祖国医学辨证施治，用药安全可靠，值得应用于临床。