以疏肝为主要治法治疗冠心病心绞痛疗效的Meta分析*

黄浩洋，郭志华，2

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410000

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410000

冠心病心绞痛（coronary heart disease，CHD）是指由于暂时性的心肌缺血而引起的，以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病最常见的临床表现。近年来冠心病在发展中国家人群中发病率和病死率逐渐增加，且发病趋于年轻化。冠心病在中医归属于“胸痹”“心痛”的范畴，其病机核心在于“阳微阴弦”[1]，可以概括为素体虚损而有形实邪阻滞经络所致。疏肝法治疗胸痹心痛源于《黄帝内经》[2]，本为基本的治则之一，且在临床实践中也取得了较好的疗效。该文旨在深入了解关于以中药疏肝为主要治法治疗CHD的研究质量的基础上，运用Meta分析，对中药以疏肝为主要治法治疗CHD的疗效进行评价，以期为临床实践提供循证医学证据。

资料和方法

1 检索策略

依据Cochrane协作网，从国内及国际公认的数据库中进行检索①中文数据库：中国知网（CKNI）、中国生物医学文献服务系统（CBM）、维普资讯（VIP）、万方数据（WangFang Data）②外文数据库：Pubmed、Springer、Cochrane图书馆等。检索的起止日期定为各数据库所建文献的最早日期直至2020年4月30日为止。以“冠心病”“心绞痛”“胸痹”“心痛”“舒肝”“疏肝”“临床研究”等及其相应英文检索词进行检索，未设语种限制。

2 纳入与排除标准

2.1 纳入标准 ①以CHD患者为研究对象的临床随机对照实验（randomized controlled trial，RCT）；②治疗组的方药治法需明确提出疏肝法为其主要治疗法则，对照组除常规西医治疗外（主要包括硝酸酯类、抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂等），不予以其他干预措施。③研究所选病例未出现严重的并发症及其他不良事件。④诊断及疗效评价标准符合《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》[3]《实用内科学》[4]《中药新药临床研究指导原则》[5]等公认的标准。

2.2 排除标准 ①重复发表、经验总结、个案报导、动物实验等。②采取的诊断标准或疗效评价标准不符合纳入要求。③治疗组与对照组之间均衡性较差。④信息及数据不完整。

3 文献提取及质量评析

由两位研究者分别进行独立的文献筛选以及资料提取工作，将所提取的文献进行汇总核对并商讨有分歧的文献是否可以纳入。最终纳入的文献采用Cocharane协作网提供的偏倚风险评估工具对其质量进行评估。

4 统计学处理

采用Cochrane协作网提供的Revman5.3软件进行meta分析。 计数资料以风险比（risk ratio，RR）及其95%的置信区间（confidence interval，CI）作为疗效分析的统计量，对纳入研究结果间的异质性进行分析，根据I2判断异质性的大小，I2＜50%，则表示异质性较低，采 用固定效应模型进行分析；若I2≥50%，则表示异质性较高，采用随机效应模 型分析。纳入文献的潜在发表偏倚采用漏斗图进行评价。

结 果

1 文献检索结果

通过检索各个数据库检索出556篇文章，经过浏览、筛选、阅读全文及质量评价后，采用符合纳入标准的文章共12篇，具体过程见图1。

图1 检索流程图

2 基本特征

共纳入文献12篇，共计1024人，治疗组519人，对照组505人，整理出纳入文献的作者姓名及其发表时间、治疗组与对照组各纳入例数、治疗组处理措施、观察时间及结局指标，见表1。

3 方法学质量评估结果

采用Cocharane协作网提供的偏倚风险评估工具进行文献质量评估，所有文献均有提及随机分配，其中3篇提到随机数字表法，1篇提到随机分层法，1篇提到简单随机方法，1篇提到掷骰子法，1篇提到区组随机序号法；仅1篇文章提及双盲法；仅2篇文章提及退出及脱落病例，其余文章均未提及病例的退出及脱落；所有文献都不存在其他偏倚内容，均报告了设定指标的结果，均未提及药物给药方式的一致。见图2。

4 Meta分析结果

4.1 心绞痛疗效 共11篇文献报告了临床疗效，异质性检验P=0.72，I2=0%，显示各个研究之间无明显的异质性，因此可采用固定效应模型。风险比RR=1.24，95%CI[1.17，1.31]，Z=7.36，P＜0.00001，差异具有统计学意义，提示对照组在改善心绞痛临床症状方面优于对照组。结果见图3。

4.2 心电图疗效 共9篇文章报告了心电图疗效，异质性检验P=0.70，I2=0%，显示各个研究之间无明显的异质性，因此可采用固定效应模型。风险比RR=1.30，95%CI[1.20，1.42]，Z=6.22，P＜0.00001，差异具有统计学意义，提示对照组在改善心绞痛心电图疗效方面优于对照组。结果见图4。

4.3 发表偏倚 对心绞痛疗效、心电图疗效分别作漏斗图进行分析，漏斗图显示基本对称，考虑发表偏倚对结果未造成较大影响。见图5。

表1 纳入研究基本特征表

图2 纳入研究方法学评价

图3 心绞痛疗效森林图

图4 心电图疗效森林图

4.4 敏感性分析 两组绞痛疗效对比纳入的11篇文献中，排除样本量较少的文献（n≤30），重新进行效应量合并后，异质性检验P=0.71，I2=0%，显示各个研究之间无明显的异质性，因此仍可采用固定 效 应 模 型。 对 比 风 险 比 RR、95%CI，1.24[1.17，1.31]，1.23[1.16，1.31]，提示无明显变化。两组心绞痛疗效对比纳入的9篇文献中，排除样本量较少的文献（n≤30），重新进行效应量合并后，异质性检验P=0.39，I2=5%，显示各个研究之间无明显的异质性，因此仍可采用固定效应模型。对比风险比RR、95%CI，1.30[1.20，1.42]，1.31[1.20，1.43]，提示无明显变化。结果说明两组心绞痛疗效及心电图疗效对比的Meta分析结果较为可靠。

讨 论

图5 纳入研究的发表偏倚分析

肝五行属木，心五行属火，木为火母，《黄帝内经》中阐述了木相升发、柔和以及火相阳热、炎上的特性，概括了肝心的生理特性的同时也阐明了其关系，心火的温煦、心血的运行需要靠肝的疏泄条达来维持正常，肝的疏泄条达又依赖心血提供物质基础。肝藏血、主疏泄，心藏神、主血脉，《灵枢·本神》云：“肝藏血，心行之”。血液的推动有赖于肝与心的共同作用，肝气条达通畅，气血方得运行，《血证论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅”。而心神又有赖于血的供养，《薛氏医案》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。肝主一身疏泄，若肝气郁滞，则阻滞津液，气郁化火，炼津成痰；气为血之帅，气滞则血行不畅，阻滞经络，化作瘀血，故而不通则痛，出现“胸痹心痛”等，《灵枢·厥病》云：“真心痛，手足青至节……色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也”。有形实邪阻滞心脉皆可责之于肝，故而疏肝实为祛邪通经。陈士铎在《石室秘录》中指出“心痛”应通过“散肝邪”来达到治疗心痛的目的，“肝木之气既温，生心火 之余必能来生包络，故不必救包络而必先救肝......散肝中之邪即所以 散包络之邪也”。因此将疏肝法应用于冠心病心绞痛的治疗是重要的研究方向。雷舒雁[18]等认为胸痹可从肝木得寒论述病机，并阐述了疏肝养肝药物对于心血管疾病的现代药理学作用。姜众会[19]等提出心血管疾病与情绪相关者，见心之病，知肝为心之母，唯疏肝入肝药之类。王行宽[20]教倡导以“心痛治肝”之法治疗胸痹病，力主 从肝治心及肝心并治，取得了很好的临床效果。本研究也显示了疏肝法治疗冠心病心绞痛能有效改善心绞痛疗效及心电图疗效。

本研究的Meta分析较全面地回顾了至今为止运用中药疏肝为主要治法治疗冠心病心绞痛的相关研究的基本情况，但仍存在一定的局限性。根据Cocharane协作网提供的偏倚风险评估，纳入的大部分文献都未采用盲法，且随机方法有待验证，且各个纳入文献之间存在着方剂组成、服药方式、对照药物、样本量、疗程等差异。但是本项Meta分析仍具有一定的临床参考价值。

综上所述，本研究对以疏肝为主要治法治疗冠心病心绞痛疗效的Meta分析，得出以疏肝为主要治法对于冠心病心绞痛的治疗在心绞痛临床疗效以及心电图疗效的改善方面都具有较显著的效果。但因受限于纳入文献的质量，尚需更多高质量的临床研究来充实研究结果。