咳嗽性晕厥行颈椎椎间盘射频消融术2 例报告

吴红芝，高志国，张宪辉，侯市宾，聂志红

(邢台市人民医院呼吸内科，河北 邢台 054000)

1 临床资料

病例1：患者，男，53 岁，主因咳嗽14d，间断晕厥3d，于2017 年10 月5 日入院。入院前14d，无诱因出现咳嗽，呈阵发性、刺激性，干咳为主，咳少量白色粘痰，伴咽痒，无流涕，咳嗽时伴胸闷气短，无反酸，无咯血，无胸痛等。入院前3d，间断出现晕厥，于剧烈咳嗽时出现，意识不清，可持续数秒，需他人唤醒。入院查体：体温36.9℃，血压139/89mmHg。神志清楚，自主体位，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心腹查体正常，神经系统查体未见异常。入院后实验室检查：血常规：白细胞13×109/L，中性粒细胞绝对值9.7×109/L；余血液及尿便常规化验均正常。心电图、24 小时动态心电图、心脏彩超大致正常。颈部血管超声：左侧颈总动脉内中膜不光滑、右侧颈外动脉起始处斑块，右锁骨下动脉斑块，双侧颈内静脉超声未见明显异常。头颅CT 未见明显异常。肺动脉增强CT 未见明显异常。入院后初步诊断：支气管感染、咳嗽性晕厥。给予左氧氟沙星、美洛西林抗感染治疗，孟鲁斯特、扑尔敏、布地奈德、多索茶碱、甲强龙等药物，以止咳、降低气道高反应性。经上述治疗，患者咳嗽、晕厥情况无明显好转。住院第3 天，患者步行如厕时，突然出现咳嗽并晕厥，晕厥后，跌倒在地上，出现腰背部疼痛，难以忍受，行腰椎磁共振成像提示：腰椎退行性改变，L2 椎体压缩性骨折；颈椎磁共振成像提示：颈椎退行性改变，颈椎3-6 椎间盘退变膨出，T2 像提示椎间盘信号减低(图1)。故修正诊断：咳嗽性晕厥、交感型颈椎病、腰椎压缩性骨折。征得患者及家属同意后，转至脊柱骨科，予颈椎椎间盘射频消融术+腰椎小关节封闭椎体成形术。手术记录：麻醉成功后，仰卧，颈椎轻度过伸位，常规消毒，沿胸锁乳突肌与气管间隙触及椎前，透视确认C6-7 间隙，局部麻醉后，经皮穿刺置入射频消融刀头，透视确认射频刀头位于椎间盘后2/3 位置，给与髓核消融，同法处理C3-4、C4-5、C5-6 间隙。术后患者咳嗽逐渐减少，未再出现晕厥，病情好转出院，随访两年无晕厥。

病例2：患者，男，55 岁，主因间断咳嗽，咳痰5 天，间断出现晕厥1d 于2018 年3 月13 日入院。入院前5d，患者因受凉后，出现咳嗽，阵发性刺激性，干咳为主，时有流涕，咽部不适，咳痰，少量白色粘痰，无发热，无胸闷气短；入院前1d，剧烈咳嗽后，出现晕厥，约10s 后，自行清醒，无大小便失禁，未引起特殊注意；随后反复出现剧烈咳嗽后晕厥，共3 次，第3 次，面部多多处擦痕。既往有颈肩部疼痛，四肢疼痛及麻木病史1 年，未明确诊治。查体：体温 36.0℃，血压 120/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。颈部僵硬，活动受限，颈后棘突及椎旁轻压痛，颈后伸及压颈试验阳性，双手握力减退约VI级。入院后，行肺部CT 未见明显异常，颈椎磁共振成像提示：颈4-5，颈5-6，颈6-7 椎间盘突出(图2)。入院临床诊断为：1.急性支气管炎；2.咳嗽性晕厥；3.混合型颈椎病。入院后患者再次出现咳嗽后晕厥现象，征得患者及家属同意，转至脊柱骨科，在局麻下行经皮颈椎间盘射频消融术。手术记录：患者仰卧位，常规消毒，C 臂透视确定C6-7 椎间隙，自胸锁乳突肌内侧，将气管食管鞘推向对侧，局部麻醉，经皮进行穿刺置入射频刀头，C 臂透视见刀头位于间盘中后部，对病变间盘进行射频消融减压，同法处理C3-4、4-5、5-6 间盘。术后继续给予抗炎、止咳对症治疗，患者未再出现咳嗽后晕厥，病情好转出院，随访两年无晕厥。

图1(A-F)：颈椎退行性改变，颈椎3-6 椎间盘退变膨出，T2 像提示椎间盘信号减低

2 讨论

咳嗽性晕厥为少见病，发病机制尚不完全清楚，包括脑循环学说、脑震荡学说、反射学说及剧咳的间接作用等[1]。其中脑循环障碍导致脑缺血学说被大多数学者接受。患者持续剧烈咳嗽，导致迷走神经张力过高，反射性的引起脑血管痉挛[2]，同时剧烈咳嗽可导致胸腔压力增高，压力通过脑脊液传递使得脑血流量减少，甚至中断[3]，二者均使脑血流量减少而发生晕厥。咳嗽性晕厥的相关病因亦比较复杂，伍森林等[4]选择1984年-2016 年在中国知网和维普上以“咳嗽性晕厥”为关键词的89 例个案报道进行分析，男性患者占96.63%，年龄在40-79岁患者占84.14%，常见病因为慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺部感染、肺癌等，但颈椎病所致该病的报道罕见。

颈椎病[5]是指由于颈椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构而出现相应的临床表现，分为：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型及其它型。交感神经型颈椎病[6]或椎动脉型颈椎病[7]可导致头痛头晕，耳鸣眼花，严重者可出现猝倒，其病理基础为颈椎退变不稳。本研究2 例均为50 岁以上患者，颈椎磁共振成像均显示存在颈椎间盘退变突出及颈椎不稳，合并颈椎病。当患者剧烈咳嗽时，颈部屈曲，颈部肌肉收缩，肌张力增高，颈椎间盘及纤维环压力较平时突然增大，出现颈交感神经异常兴奋，椎动脉血流进一步减少，从而出现脑部突然缺血发生晕厥。

图2(A-F)：颈椎退行性改变，颈3-颈6椎间盘膨出伴中央型突出，颈4-5、颈5-6 椎间盘层面椎管轻度狭窄

颈椎间盘低温等离子射频消融术[8]采用局部麻醉，在C 型臂X 光机监视下，经皮通过穿刺针将一根低温等离子刀头导入椎间盘，通过低温等离子射频消融使部分突出的椎间盘组织气化消失，从而减轻椎间盘内的压力，增强颈椎的稳定性，从而避免了患者晕厥症状的发生。本研究中两例患者均接受了上述手术治疗，临床症状很快缓解，预后良好，随访两年未再出现咳嗽后晕厥。但由于短时间内椎间盘无明显结构性改变，故未遗留下术后影像学资料。经皮颈椎间盘射频消融术，方法简单，安全微创，术后并发症少，易得到患者接受，治疗效果较好，值得临床推广。