系统性红斑狼疮与抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎重叠综合征合并脑内出血1 例

张向前，孙文栋，任祎，范经世，苏万强，佟建洲

(河北省保定市第一中心医院神经外二科，河北 保定 071000)

1 病例汇报

女性，44 岁，因突发头痛伴右侧肢体活动不利约4 小时入院。既往系统性红斑狼疮病史17 年，长期激素治疗。入院查体：昏睡，双瞳孔正大等圆，直径3.0mm，四肢肌力查体不合作，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。头颅、胸部CT 示左侧放射冠- 基底节区域脑出血；双肺感染，双肺间质性改变伴局部纤维化、局限性气肿，局部肺大泡；双侧胸膜肥厚伴局部钙化；双侧胸腔积液( 见图2-3)。急诊在局麻下行颅内血肿钻孔引流术。术后第1 天引流约10mL，CRP：16mg/L，心脑血管抗体谱：Ro-52 阳性+++，SS-A 阳性+++、Rb-p-p 阳性+、Nukl 阳性++、MPO 21.15 RU/mL、AMA-M2 阳 性+++、p-ANCA 阳 性+++、Histone 阳性++；并予营养神经等治疗；术后第2 天引流130mL，予以加用口服甲泼尼龙。术后第3 天，引流出60mL，复查头颅CT 未见异常出血( 见图3)。术后第4日，引流出230mL 淡血性液体。意识逐渐好转。术后第6 日引流出200mL，查钾 2.67mmol/L，氯 137mmol/L，钠170mmol/L。因电解质紊乱，予以停用激素治疗，上午予以留置中心静脉导管时，全身红疹出现，数分钟后消失。下午呼吸困难，予以查血气分析：二氧化碳分压28mmHg，葡萄糖34.7mmol/L，乳酸6mmol/L，心衰测定BNP：328pg/mL。血糖过高无法检测，予以转入ICU，插管呼吸机辅助呼吸，大量补液，并予以大量激素及氯喹针对患者狼疮病情进行治疗。患者肺部感染严重，排痰困难，予以行气管切开及美罗培南抗感染治疗。感染控制稳定后，予以加用环磷酰胺进行对因治疗。

图1 入院头颅CT

图2 入院胸部CT

图3 术后复查头颅CT

2 讨论

抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎(AAV)是一组以中小血管坏死性炎症和外周血ANCA 存在为特征的自身免疫综合征。AAV 通常分为三种主要的综合征，包括肉芽肿性多血管炎GPA、显微镜下多发性脉管炎(MPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPA。临床表现因受累器官及疾病严重程度的不同而存在差异。肾受累是AAV 的常见表现，典型表现为血尿、血清肌酐迅速升高、高压、蛋白尿和快速进展性肾小球肾炎(RPGN)。AAV 肾损伤可导致终末期肾病需要血液透析，血浆置换等。肺部受累也很常见，患者存在咳嗽、咯血、肺出血和胸腔积液等[1]。AAV 患者胃肠道也有可能受累，表现为腹痛、恶心或呕吐[2]。EGPA 更常见的是累及周围神经系统(PNS)，只有6-10%的EGPA 患者出现脑梗死、短暂性脑缺血发作、实质出血和SAH[3]。与中枢神经系统(CNS)相比，GPA 患者中近50%的神经系统并发症常累及PNS，表现为复发性神经病、多发性神经炎或对称性多发性神经病。最新国外对于血管炎的诊断进行了修改，不管P-ANCA 或是C-ANCA 阳性就可诊断AAV 的存在。我们的患者通过心脑血管抗体谱的检测表明，P-ANCA 为强阳性，可诊断为AAV 患者。且患者SLE 血清学呈阳性，临床症状为胸腔积液、血小板减少和新发环形皮疹，总体上符合SLICC 的SLE 标准。但值得注意的是，系统性红斑狼疮患者也可产生血清型ANCA。抗中性粒细胞胞浆抗体在大约30%的SLE 患者中报道。Fauzi 等人报道131 例SLE 患者ANCA 阳性率为24%[4]。Pan 报道出33%的新发SLE 患者存在ANCA 阳性；在肾炎患者中，狼疮性肾炎患者的ANCA 阳性率(53%)明显高于非狼疮性肾炎患者(15%)[5]。大约75%的系统性红斑狼疮患者有皮肤表现。我们的病人就被发现在躯干和四肢存在环状的丘疹鳞状皮疹，类似于亚急性皮肤红斑狼疮(SCLE)。尽管我们的病人同时经历了血尿和蛋白尿，唯一缺陷的为未行肾活检明确病因。组织学检查对正确诊断是非常重要的。但经过(针对狼疮的治疗)及激素冲击治疗后，患者各项化验指标逐步恢复，意识从昏迷转为清醒，治疗有效。可诊断为活动性系统性红斑狼疮。SLE 患者中枢神经系统受累并不少见，高达15%的SLE 患者在发病过程中的某个时候可能出现脑卒中。与蛛网膜下腔出血相比，在不同的卒中亚型中，系统性红斑狼疮患者患缺血性脑卒中和脑出血的风险更大[6]。Holmqvist 应用meta 分析研究认为SLE 患者发生脑出血的风险是正常人的3 倍[7]。SLE 和AAV 可根据自身抗体谱、组织病理学特征和人口学特征进行鉴别。然而，一些患者表现出混合的临床模式，符合SLE 和AAV 的诊断标准。这些患者被定义为SLE-AAV 重叠综合征[8]。SLE-AAV 重叠综合征是一种新的诊断方法，文献中仅有少数病例，且没有严格定义的标准。Jarrot 曾经活检证实为狼疮性肾炎的SLE-AAV 重叠综合征8 例。所有患者均为女性，平均年龄40 岁。所有患者ANA阳性，抗PR3 抗体阴性，ANCA 抗髓过氧化物酶(MPO)抗体阳性，表现包括关节痛、关节病和多关节炎、血液学(溶血性贫血、血栓性贫血、淋巴球减少)、皮肤(脱发、蝶形红斑、瘀斑性紫癜、盘状狼疮、皮肤结节等)、肺(浸润、结节和肺泡内出血)和耳鼻喉炎(血性鼻炎)[8]。Hervier 报道了4 例SLE 和AAV的临床和生物学症状，包括严重的肾脏受累、蛋白尿、血尿、细胞减少和抗-DNA 抗体、MPO-ANCA 血清学阳性。四个病人中有两个神经系统受累为缺血性脑卒中，没有观察到出血性卒中表现[9]。

患者以脑出血来院，出血大于30mL，急诊予以行钻孔引流术，术后检查发现，其pANCA 为强阳性，MPO 为21.15 RU/mL，ANA 强阳性(核颗粒型)，抗核糖P蛋白抗体阳性，肾功正常，血钾偏低，血氯升高，肺部CT 提示左肺严重纤维化及肺大泡，存在胸腔积液。术后一周，患者电解质逐渐趋于紊乱，予以补充电解质，未能完全改善，逐渐出现异常，但血肿腔引流通畅，颅内血液几乎予以清除。但患者意识逐渐加重，CRP 升高，C3、C4 减少，腹腔出现积液，肺部积液增多，左肾积水，予以行静脉置管时出现全身红疹，数分钟后消退，后患者出现呼吸循环不稳转ICU 治疗。笔者认为，患者既往存在狼疮病史，SLE 患者自身出血性卒中风险较高，最近Amir Shaban 发表文章表示大多数系统性红斑狼疮患者都有神经系统表现。抗磷脂抗体常见于系统性红斑狼疮和增加神经并发症的几率[10]，并且重叠存在AAV，存在对中小血管的破坏，造成脑血管条件较差，造成脑出血来院。急诊虽然选择创伤小的手术方式，手术诱因引起患者SLE 及AAV 的病情加重，自身免疫系统出现紊乱，逐步影响患者呼吸系统，循环系统等，若术后予以系统的针对AAV 及SLE治疗，患者可避免病情的变化。SLE 的治疗应用氯喹与激素治疗，最新文献报告，其中利妥昔单抗对难治性SLE 表现有效，包括成人和儿童的肾炎和神经精神疾病[11]。针对AAV 患者，需要激素冲击治疗，合并应用环磷酰胺或利妥昔单抗，研究发现环磷酰胺与利妥昔单抗对患者的预后效果无显著差异，但环磷酰胺与肺炎发生具有相关性，怀疑与其增加感染几率相关[12]。患者严重损害，则需行血浆置换治疗。根据文献记载，笔者认为SLE-AAV 重叠综合征患者早期应用激素合并利妥昔单抗治疗，有助于患者恢复。本例患者早期应用激素治疗，后加用口服氯喹及环磷酰胺治疗。患者肺部炎症加重，予以高级别抗生素予以控制，并予以气管切开，保证患者呼吸功能。并输注血浆及免疫球蛋白治疗。患者于转入ICU 后两周，意识恢复清醒。据文献中研究建议，可早期应用利妥昔单抗治疗，虽无法明显改善预后，但针对感染风险可能会降低，复发时间能会有所延长。针对患者预后情况，笔者将会继续跟踪回访。

本例SLE-AAV 重叠综合征临床较为罕见，但当临床出现，临床医生需提高谨慎，及时予以相应治疗，消除患者症状，改善患者预后。并希望本例报告为日后相关SLE-AAV 重叠综合征研究提供病例依据。