腹腔镜模拟练在医学生临床实习教学中的应用

王维明 宋其同

[摘要]传统的实习教学法缺乏系统性腹腔镜培训体系，且带教过程中医学生真正进行腹腔镜操作的机会有限，对于腹腔镜技术的了解度不高，容易导致教学和临床实践脱节等情况，进而诱发临床不良事件。近年来，腹腔镜模拟训练成为了腹腔镜教学的新方法，在提高医学生临床实习效果方面发挥了价值。

[关键词]腹腔镜模拟训练医学生临床实习教学操作技能带教满意度

[中图分类号]G64

[文献标识码]A

[文章编号]2095-3089（2021）17-0092-02

腹腔镜手术是现阶段常用的外科治疗技术，在外科治疗发展史上具有里程碑式意义。随着腹腔镜技术的大力普及，外科手术的传统开放手术使用率显著下降，腹腔镜成为手术方法的金标准。但对于临床实习的医学生而言，腹腔镜手术的学习难度较大、曲线长，影响其腹腔镜操作技能。基于此，本文对腹腔镜模拟训练方法进行了总结，并对相关研究中腹腔镜模拟训练的教学效果进行了探讨。

1.腹腔镜常规教学方法与腹腔镜模拟训练

传统教学模式中，一般采取腹腔镜自由随机训练的教学方法，即医学生利用课下自由时间主动学习腹腔镜知识，自主进行腹腔镜训练箱练习，不采取统一训练形式。同时组织医学生参与腹腔镜手术患者查房工作、开展腹腔镜知识讲座、并以病例讨论形式分析腹腔镜手术流程和操作要点。腹腔镜模拟训练法如下：带教老师根据腹腔镜理论知识、操作技能拟定腹腔镜模拟训练方案，每周8学时，同时进行8学时的腹腔镜理论知识学习。理论知识包括外科系统解剖学知识、腹腔镜操作要点、腹腔镜器械使用方法、腹腔镜适应症和不良事件处理等。理论知识学习结束后，以闭卷方式对医学生腹腔镜基础知识理论掌握情况进行考核，考核合格后观摩手术视频，考核不合格继续进行腹腔镜理论知识的学习。在理论知识培训后，学生一般已经初步了解了腹腔镜的技术原理及操作流程，进一步观摩手术视频能够促使医学生从实践角度出发了解手术器械的具体操作流程，仪器设备的使用方法等，手术视频播放给医学生提供了更为直观的视觉体验，有利于医学生进一步了解腹腔镜手术的实践運用方法，掌握腹腔镜操作系统实施过程，对于提升医学生学习腹腔镜兴趣具有重要意义。在视频播放过程中，医学生还可以提出疑问，由讲授人员进行解答，视频播放结束后，医学生针对手术过程展开讨论，最后由讲授人员总结各个环节的手术要点，通过手术视频播放促使医学生建立真实腹腔镜的手术印象。

腹腔镜模拟训练的内容如下：（1）检豆子练习。在训练箱的底板处散落黄豆，并摆放酒精杯，交替使用器械传递黄豆，具体为使用分离钳将豆子检起，而后传递至下一分离钳中，再将黄豆放置杯中，每次训练时间为1min。（2）短桩移物。于训练箱底板上放一短桩底板，散落多颜色三角形，将短桩内的三角形移动至短桩底座另一端，而后移回原处，每次训练时间为2min。（3）剪纸片。于训练箱地板上散落方形卡纸，每个卡纸均有固定的底座。左手握抓钳，右手握剪刀，裁剪特定图形，要求医学生沿红线裁剪，剪完1个图形为结束，每次训练时间为6min。（4）缝合打结。于训练箱内放置塑料块，使用分离钳和持针器对塑料块进行打结，保证针线一体，将分离钳和持针器平放在操作箱上，先夹线将Trocar置入操作箱内，不可夹针进入，然后在操作箱内进行缝合操作，对拢缝合切口两侧，打方结，每次训练时间为6min。

2.腹腔镜教学效果的考核标准

有研究利用自制腹腔镜技能考核标准评估医学生的腹腔镜技能，于教学结束后统一在本班教室内考核：

（1）传递能力。要求医学生从盘中夹取橡胶颗粒并放置于空盘中，必须逐个夹取，若夹取期间掉落，需重新夹取。每夹取1颗计1分，共15分。计时1min。（2）手眼协调能力。从杯中夹取彩珠并放于梅花桩上，而后将彩珠移回杯中，若夹取期间掉落，需重新夹取，计时1min。每夹取1颗计1分，共15分。③剪切能力。剪切事先准备的图形。每剪切1个完整图像计5分，若剪切不完整或是超出边界则扣除5分，满分20分。计时10min。④缝合能力。进行外科结练习，并完成绕线和拉线操作。每完成1个完整的外科结计10分，共50分。计时10min。也有研究利用自制调查问卷评估带教满意度，包括腹腔镜操作示范、理论知识讲解、个体化指导和教学态度等，共计100分，十分满意为80分以上，基本满意为60～80分，不满意为60分以下。李宇等的研究则利用自制评价表测评教学效果，包括外科解剖学知识掌握度、外科疾病病变特征、腹腔镜手术流程了解度、学习积极性和腹腔镜操作熟悉度，每项赋值20分，教学效果和分数正相关。

3.腹腔镜模拟训练在医学生临床实习教学中的应用有研究分析了腹腔镜模拟训练在医学生临床实习教学中的应用价值，实验设计方法为选取该院外科实习的57名医学生作为对照组研究对象，对其实行腹腔镜自由随机训练教学法;选取同期该院外科实习的57名医学生作为观察组研究对象，对其实行腹腔镜模拟训练教学法，对比两组医学生的教学质量。结果显示：观察组医学生的外科解剖学知识掌握度评分、外科疾病病变特征评分、腹腔镜手术流程了解度评分、学习积极性评分和腹腔镜操作熟悉度评分均高于对照组，对比差异明显（P《0.05）。该研究证实，在医学生临床实习教学期间加用腹腔镜模拟训练能够提高其腹腔镜操作技能，提高对教师的带教满意度，且能优化教学效果，可在临床实习教学中积极推广。

王一澄等研究结论显示，实施腹腔镜模拟训练医学生腹腔镜技能评分高于对照组，证实腹腔镜模拟训练可以有效提高医学生的腹腔镜操作技能，原因是该项训练的每周课时为8学时，医学生的学习时间较充足，可以重复练习。练习期间教师全程记录，可以发现医学生的操作问题，并进行针对性指导，使其有效掌握操作要点。杨能瑞等研究中，实施腹腔镜模拟训练的观察组医学生带教满意度高于对照组（P《0.05）。说明腹腔镜模拟训练可以提高医学生对于教师带教的满意度，原因是模拟训练的练习内容较为系统和全面，医学生可以循序渐进的掌握操作要领，加之教师的适时指导和精准示范可以使医学生感受到腹腔镜模拟训练的乐趣，进而提高学习激情。该研究还显示，观察组的整体教学效果优于对照组（P《0.05）。说明腹腔镜模拟训练可以改善教学效果，原因是该项训练根据以往教学问题进行优化，且查阅相关文献，注重培养医学生的实践操作能力，可以使医学生感受真实的腹腔镜手术环境，进而全面提升其专业能力。顾海涛等研究对临床教学中腹腔镜模拟教学培训的应用价值展开了分析，将其运用于未接触过腹腔镜技术的低年资外科医师的培训，采取的培训操作项目包括镜下精准定位、传递接器械操作、缝合打结等，所有医师均进行了为期8周的培训，培训结束后测试医师的技能掌握情况及操作熟练度，结果显示：腹腔镜理论评分方面，医师自（45.69±2.37）分的平均分提高至了（87.46±4.16）分，培训后医师理论知识水平明显提高。进一步分析腹腔镜基本技能掌握情况，镜下精准定位、传递接器械操作、缝合打结三个维度均随着培训时间的延长技能水平逐步提高。

腹腔镜手术是微创手术的常规术式，其切口小，创伤性小，且术后愈合较快。腹腔镜手术的成功关键是临床医生的操作能力，要求医生具备操作技能，掌握手术要点。因此，腹腔镜技能学习被认为是临床外科实习教学的重点内容。传统的腹腔镜训练教学法多为医学生自主练习，缺乏规范性和科学性。加之腹腔镜手术需要在三维空间内完成操作，对医学生的手眼协调能力与三维空间感知力要求较高，因此需要对医学生进行专项训练。腹腔镜下手术与传统的开腹手术差异巨大，因此即便有传统手术的操作经验，仍需要进行腹腔镜手术操作技术的学习，总结二者差异如下：（1）腹腔镜手术非直视下进行手术，而是通过显示屏显示腹腔情况并实施操作，如果术者缺乏对三维空间的感知力及手术触觉，则会导致无法通过光影图像建立立体结构，因此腹腔镜对术者手眼协调能力要求更高，需要其具备较强的三维空间感知力。（2）腹腔镜术中需要术者眼与手分离，无须双手亲自接触组织或器官，而是通过间接操作器械实施分离、切割、打结、缝合等基本操作，若想在腹腔镜下熟练进行上述操作绝非易事，需要术者反复学习、训练，并在训练过程中掌握镜下操纵手术器械技巧。（3）腹腔镜视野下，对器械操作的精准性要求高，轻微的抖动往往就会使器械移位，同时器械受Trocar的限制较大，这些因素均会导致腹腔镜手术对操作技术要求的提高。因此，医学生若想学习腹腔镜微创技术，必须进行腹腔镜手术的反复学习与模拟训练，首先通过基础知识学习掌握腹腔镜理论知识，进一步结合手术操作视频了解腹腔镜基本操作原则，掌握手术要点，最后通过拾豆子训练、递接训练、打结缝合训练等提高操作的精准性。进一步采用操作训练箱进行操作练习，能够锻炼医学生的视觉、触觉与听觉感知力，精准掌握其操作技术。同时腹腔镜模拟训练能够缩短医学生的学习曲线，提高手术操作的规范性，其应用为医学生开展腹腔镜手术打下了坚实基础。

总之，腹腔镜模拟训练可以作为医学生临床实习教学的常规教学法，其能够提升医学生的腹腔镜操作技能，使其理解腹腔镜手术的操作方法和注意事项，并主动完善自身能力，进而尽快适应临床医生的角色。

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