美英澳中四国低风险死亡率指标及应用的比较研究

□ 王丹 WANG Dan 李壮 LI Zhuang 莫陶欣 MO Tao-xin 薛冬 XUE Dong

低风险死亡率指标可以在一定程度上反映医疗安全和服务质量，该指标在疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups)基础上计算而来，最早由澳大利亚健康和福利协会建议用这一指标去比较和监控医院的诊疗服务水平[1]。本文将美国、英国、澳大利亚和中国应用低风险死亡率这一指标的情况进行对比研究，分析四国的管理经验，以期为我国更加完善低风险死亡率的应用提供借鉴。

资料与方法

利用文献检索法在PubMed、OvidMedline、CNKI、万方等数据库上检索美国、英国、澳大利亚及中国在“低风险死亡率”的发展过程、定义和在实践中使用这一指标的相关研究。排除与“低风险死亡率”关联不密切的研究和重复发表的文献，检索的文献仅限于英文期刊论文和中文期刊论文。英文关键词为hospital quality，low-mortality DRG，low risk DRG，patient safety indicator(PSI)；中文关键词为医院质量、低死亡率诊断相关组，低风险诊断相关组，病人安全指标。运用NoteExpress2 软件对纳入文献进行统计分析。分析过程中建造一个结构性的文献综述来梳理获得文献在发展过程、指标定义、指标理论和应用等方面上的讨论。

结果

通过检索，最终得到与“低风险死亡率”密切相关的研究文献19 篇，其中英文文献12 篇，中文7 篇。各国在“低风险死亡率”指标的发展历程、定义、研究目的及研究类型、研究对象和样本数量上均有所差异。

1.指标发展历程。“低风险死亡率”的概念最早起源于美国。1989 年，在Hannan[2]的关于开发一种方法来查找出体现医疗服务质量问题相关病例的研究中提出了“低风险死亡率”的概念。在该研究中，一共包括11 个筛查指标，对纽约州的104 家急症医院1985―1986 年间的8109 例住院死亡病例进行分析，结果显示“低风险死亡率”是11 个指标中最有效的。

2002 年和2008 年，“低风险死亡率”相继被纳入美国医疗研究与质量局开发的病人安全指标集(PSI)[3]和澳大利亚在此基础上开发的符合本国编码要求的病人安全指标集，以改进国家和地方的医疗质量。

2.指标定义。“低风险死亡率”在四国间的指标定义有所不同(见表1)，美国医疗研究与质量局将其定义为：在18 岁及以上患者或产科患者的低死亡率(＜0.5%)诊断相关组(DRG)中每千出院人次中院内死亡人数，这其中排除了外伤、癌症或免疫功能低下患者。英澳两国的定义是在美国版本的基础上发展而来。中国的相关研究起步较晚，2005 年在简伟研[4]的研究中，引入了澳大利亚AR-DRGsv5.0 的分组逻辑，并在此基础上逐渐产生了适应本国医学发展现状的DRG 版本并定义了“低风险死亡率”。在一般情况下，“低风险死亡率”的分母是在诊断相关组中所有的全国死亡率小于0.5%的疾病诊断相关组，这其中包括了没有记录死亡人数的组别，分子是住院死亡人数。“低风险死亡率”的计算还与不同国家所采用的ICD 编码分类报告有关，美国“低风险死亡率”是利用ICD-9-CM 的数据开发的，其后升级为ICD-10-CM，而中国和英国对医院诊断的编码采用ICD-10，澳大利亚版本被修改成ICD-10-AM[5]。

表1 美英澳中四国对“低风险死亡率”指标定义

3.指标的研究类型。在Hannan 最先提出“低风险死亡率”概念之后，美英两国研究主要着重于在理论上填补“低风险死亡率”在指标有效性研究中的空白，而这些研究大多数采用了回顾性研究设计。除此之外，研究焦点还包括应用于评价不同医疗组织的医疗和护理质量、指标随时间的稳定性等。

美国相关研究主要关注该指标的理论描述，包括3 项研究指标稳定性和有效性的描述性研究、6 项研究该指标与其他医疗质量指标、医疗系统特征相关性的分析性研究。在指标稳定性方面，2003 年，Romano[6]对全国1995—2000 年间的3600 万例住院病例进行分析，描述了“低风险死亡率”随时间的变化趋势，发现2000 年全国低风险死亡率是0.043%，在1995—2000 年间下降了10%。在指标有效性上，Sedman[7]和Scanlo[8]先后利用美国国家儿童医院及相关医疗系统数据库数据研究“低风险死亡率”在评价儿童医疗护理质量方面的有效性，结果均发现“低风险死亡率”在儿童医疗质量评价方面不是一个很好的指标，一是因为儿童专科无法运用DRGs方法做出合理分组，二是被划入“低死亡风险组”的患儿有可能患有未查明的严重慢性疾病，或更容易因为其他因素造成死亡。在这两项研究之后，“低风险死亡率”便不再被应用到评价儿童医疗质量中。

6 项指标相关性研究先后考察了“低风险死亡率”与其他医疗指标相关性，研究结果存在差异。2005 年Rosen 等人 研究PSI在退伍军人健康管理局(The Veterans Health Administration，VA)数据中的适用性，结果显示低风险死亡率与救治失败率呈正相关[9]。2008 年，Weeks 等人在比较VA 系统内外的PSI 发生情况，发现低风险死亡率是唯一的在VA 系统中显著高于非VA 系统的指标(0.35%vs0.07%)[10]，2005 年Miller 等人[11]在2071 个同时具有医疗机构认证联合委员会(JCAHO)的认证分数和PSI数据的医疗机构中调查两者之间的相关性，结果证明JCAHO 认证分数和低风险死亡率之间没有显著的相关性；在研究570 万儿童出院患者低风险死率与PSI 的相关性研究中发现，低风险死亡率会延长住院日(4.4 天)和增加住院费用(37890 美元)[12]。2008 年，Isaac[13]和他的同事研究在65 岁及以上的患者中，选定的PSI 和三个医院质量衡量方法之间的关系，发现“低风险死亡率”与其他所有质量衡量方法有弱的并且经常负相关的关系。2006 年，Thornlow[14]在其研究中指出医院类型(教学、非教学)、所有权(政府/私立)或者郊区/城镇状态和在低死亡率诊断相关组的死亡没有任何相关性。

英国的两项低风险死亡率研究，分别是关注低风险死亡率随时间变化的描述性研究和与其他医疗指标相关性的分析研究。Raleigh[15]在2008 年的研究中，得出英国在2003 年到2007 年低风险死亡率在逐年下降；Hutchinson[16]在其研究中，指出医院标准化死亡率和发生低风险死亡情况之间没有相关性。

中国的低风险死亡率研究起步较晚，关于其与其他质量管理指标之间的结构有效性研究尚处于空白阶段。相关研究更着重于探讨“低风险死亡率”的应用价值和如何纠正低风险死亡管理偏差。2012 年，王文凤等[17]正式将低风险死亡管理引入医疗质量管理领域，指出低风险组病例能更准确地发现医院在医疗质量中可能存在的不足之处，并督促医院持续质量改进。王凤玲等[18]基于DRGs 分组计算死亡风险等级，在某三级甲等肿瘤医院中进行科室间、专业间的横向对比，说明了低风险死亡管理是提升医疗质量切实可行的切入点。中国学者研究表明，产生低风险死亡的原因有三类：一是病案首页上，医生对主要诊断、主要手术操作的选择错误，这是造成“低风险死亡”问题发生的主要原因；二是编码人员的编码错误[19-20]。前两种原因将本不属于低风险组的病例归入到低风险组，属于归组错误。第三类原因是关系到医疗质量改进的诊疗过程不足，主要体现在：各类评估不足(术前评估、化疗评估)、各类监测不足(术后监测、日常检查结果监测)、诊疗行为不规范。

4.指标的研究数据来源及样本量。美英两国的研究数据来源多是从国家和地方的卫生服务体系中选取，样本量较多。11项研究分别选取了全国医疗研究与质量局数据、州住院数据、全国健康调查数据，研究对象包括普通患者人群、全国儿童和退伍军人。研究样本量最少为110 个儿童患者，而最多高达4001 万病例。而在中国的七项研究中，研究范围限于三级甲等医院的患者之中，研究数量最多只有161732 例。

讨论

1.“低风险死亡率”在中国得到了更广泛的应用。因各国和组织关于“低风险死亡率”在纳入标准、排除标准和编码标准上有所不同，所以该指标并不适用于比较不同国家和组织之间的医疗质量水平。美国和澳大利亚以死亡率0.5%划定纳入标准，而中国以住院死亡率低于总体均值负一倍标准差作为标准，这种相对标准能够更加灵活地纳入诊断相关组、更准确地体现出低风险死亡相关组在总体中的位置。排除标准上，因为外伤、癌症或免疫功能低下的病例往往死亡风险更高，美英澳三国故将这三种情况排除在外，而中国在病种上包括了这三种情况，排除了住院天数大于60 天的极端数据，这使得“低风险死亡率”可以在评价癌症专科病例等方面得到更广泛的应用。

2.“低风险死亡率”适合作为一种医疗质量筛查工具。美英澳三国的应用研究等注重在方法上探索“低风险死亡率”的有效性，采用的多是回顾性研究模式。美英两国的研究指出，目前现有的研究证据尚不能证明“低风险死亡率”与其他医疗质量和安全衡量指标的相关性。但该指标仍具有作为一种筛查工具的实用性，使机构能够快速而容易地找到反映医疗质量和安全的相关病例以便于更充分地调查。澳大利亚健康部门认为，在低死亡率诊断相关组的患者比在高死亡率诊断相关组死亡的患者更可能有病人的安全或与他们医疗服务相关的质量问题。在这个指标被用于不同医疗系统和医院之间的比较或被用来公共报告和绩效付费之前，应该进行深入的分析性研究来验证其有效性。

与美英澳三国相比，中国的相关研究起步较晚，研究目的主要为低风险死亡率在医疗质量管理中的应用及如何纠正“低风险死亡率”使其更准确地反映出医疗质量和安全的问题。中国应该同样重视开展“低风险死亡率”的理论研究，以验证其作为医疗质量评价指标的有效性。基于当前的文献研究，“低风险死亡率”最合适的应用是作为一种质量筛查工具，以便医疗机构能快速容易地查找出反映医疗质量问题的病例记录来做更详细的调查[21]。

3.单一使用低风险死亡率不能有效反映规模较小医院的医疗安全和质量水平。美英两国的研究对象多是从各种全国性卫生服务体系数据中提取，对象类型包括普通病人、军人、老年人、儿童等多种类型和多种服务体系之间的评价，研究样本较多。而目前中国的相关研究多是仅局限于回顾性研究单个综合医院1 ～2 年的低风险死亡数据，研究对象比较单一，样本数量较少，低风险死亡病例较少，所以单一使用低风险死亡率不能有效反映规模较小医院的医疗安全和质量水平[22]。

结论

本文基于以上文献检索和对比研究证实，“低风险死亡率”最合适的应用是作为一种质量筛查工具，以便医疗机构能够更加快速容易地查找出反映医疗质量问题的病例来做更详细的调查。随着我国“低风险死亡率”研究的逐步成熟，建议进一步验证“低风险死亡率”在医疗质量评价指标的有效性，扩大研究范围和样本数量，在区域卫生服务体系、不同类别医疗机构之间开展研究，并将其应用逐步推广。