盆腔脏器脱垂的相关危险因素对云南地区盆腔脏器脱垂发病率的影响

彭 彪，林叶远，李天杰，李 松，申吉泓

(昆明医科大学第一附属医院泌尿外科，云南昆明 650032)

盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)定义为任何阴道隔室的下降[1]，作为一个全球性的公共卫生问题，困扰着50%的50岁及50岁以上的女性[2]。据报道，造成POP的原因较多，包括年龄、种族、胎次、分娩方式、肠功能失调、结缔组织疾病、肥胖、吸烟和家族史等[3]。POP的治疗方案包括保守治疗和手术治疗，轻度POP主要采取保守治疗(调整生活方式、盆底肌训练)，中重度POP主要采取手术治疗，传统手术治疗主要包括阴道前壁修补术、子宫切除术、阴道后壁修补术，随着合成材料的广泛运用，手术治疗的方案也变得多样化。本研究主要通过分析POP的危险因素对云南地区POP发病率的影响，为当地POP的预防提供依据，以期提高对POP的预警及早期诊治水平，从而提供更多的、更有效的治疗措施，而不仅仅局限于手术治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2018年1月1日至2019年1月1日昆明医科大学第一附属医院收治的因确诊为POP入院行子宫切除术+盆底重建的患者85例，将其设为POP组。将同期在我院接受全子宫切除术的良性、恶性或癌前妇科疾病的72例患者作为非POP组。非POP组手术前在医院进行妇科检查排除了POP。

1.2 方法收集两组患者的一般资料，包括年龄、阴道分娩次数及妊娠次数、是否绝经、体重指数(body mass index，BMI)、高血压、糖尿病、引起腹压增加的疾病，将收集的资料进行对比及统计学分析。由2名及以上参与者对资料进行确认。

1.3 统计学分析采用SPSS 22.0软件对数据进行统计处理，采用卡方检验、Logistic回归进行单因素和多因素分析。卡方检验和单因素分析中，P<0.1表示差异有统计学意义；多因素分析中，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的临床资料及POP危险因素的卡方检验以POP的有无作为因变量，年龄、BMI、阴道分娩次数、绝经与否、是否患有高血压作为自变量，进行卡方检验。POP组与非POP组在年龄、BMI、阴道分娩次数、是否绝经中的差异具有统计学意义(P<0.1，表1)。

2.2 POP危险因素的Logistic回归单因素分析以POP的有无作为因变量，年龄、BMI、阴道分娩次数、绝经与否、是否患有高血压作为自变量，采用Logistic回归进行单因素分析。66～83岁为参考组，32～46岁和47～51岁的妇女发生POP的概率分别为66～83岁的0.147和0.109倍(P<0.1)，而52～65岁与66～83岁相比差异没有统计学意义；以 BMI≥24为参考组，发现BMI<24的妇女发生POP的概率为BMI≥24的0.52倍(P<0.1)；以阴道分娩0～3次为参考组，发现阴道分娩4～8次的妇女发生POP的概率为阴道分娩0～3次的13.451倍(P<0.1)；以未绝经作为参考组，绝经妇女发生POP的概率是未绝经妇女的8.591倍(P<0.1)；分析是否有高血压与POP的关系，结果差异无统计学意义；糖尿病、引起腹压增加的疾病因为收集数据的数量不够，因此未做统计学分析(表2)。

表1 POP危险因素的卡方检验[例(%)]

2.3 POP危险因素的Logistic回归多因素分析将Logistic回归单因素分析中P<0.1的自变量纳入Logistic回归多因素分析。阴道分娩4～8次的妇女发生POP的概率是阴道分娩0～3次的16.528倍(P<0.05)，结果有统计学意义；绝经妇女发生POP的概率是未绝经妇女的9.522倍(P<0.05)，结果有统计学意义；而年龄及BMI于多因素分析中差异无统计学意义(表3)。

2.4 POP危险因素的Logistic回归单因素分析(阴道分娩0～3次)目前我国生育4胎以上的妇女越来越少，所以本研究对生育0～3胎的女性之间进行分析比较。同样以POP的有无作为因变量，年龄、BMI、阴道分娩次数(0～3次)、绝经与否、是否患有高血压作为自变量，采用Logistic回归进行单因素和多因素分析。以阴道分娩次数3次为参考组，发现阴道分娩2次的妇女发生POP的概率为阴道分娩3次的0.191倍(P<0.1)；以未绝经作为参考组，已绝经妇女发生POP的概率是未绝经妇女的9.744倍(P<0.1)；分析年龄、BMI及是否有高血压与POP的关系，结果无统计学意义(表4)。

表3 POP危险因素的Logistic回归多因素分析

表4 POP危险因素的Logistic回归单因素分析(阴道分娩0～3次)

2.5 POP危险因素的Logistic回归多因素分析(阴道分娩0～3次)将 POP危险因素的Logistic回归单因素分析(阴道分娩0～3次)中P<0.1的自变量纳入Logistic回归多因素分析。对于分娩次数在0～3次的患者，绝经妇女发生POP的概率是未绝经妇女的5.338倍(P<0.05)，差异有统计学意义，而分娩次数在多因素分析中无统计学意义(表5)。

表5 POP危险因素的Logistic回归多因素分析(阴道分娩0～3次)

3 讨 论

年龄增长被广泛认为是POP的独立危险因素。随着年龄的增长、自身机能的退化、神经功能的丧失和肌纤维总数的减少，盆底肌肉、神经及韧带功能下降，引起盆底松弛，容易发生POP。有研究显示，随着年龄的增长POP的风险至少增加1.02倍[4]。尽管在早期研究中年龄被认为是POP的危险因素，但年龄与POP之间的关系却与生理性衰老、雌激素过少和泌尿生殖道衰老的所有迹象相关联[5]。本次研究发现年龄段与POP发生之间的差异无统计学意义，可能是因为收集的样本量太少，也可能与绝经后雌激素减少有关。

VERGELDT等[6]在2015年对POP的评论中指出，BMI是原发POP的重要的风险因素。内脏脂肪沉积会导致腹腔压力变大，盆底组织长期受到挤压；肌肉脂肪沉积会导致骨盆底肌肉的衰弱，进而引起盆底松弛。最近的一项系统评价和荟萃分析显示，肥胖和超重的女性发生POP的概率分别为BMI正常女性的1.36倍和1.47倍[7]。但本次研究发现BMI与POP发生无统计学意义，可能是因为收集样本量太少的缘故。

绝经后雌激素水平降低，盆底血管变细，血液供应减少，胶原蛋白合成减少，组织的修复受到损害，容易造成盆底组织松弛。有学者用动态磁共振成像评估绝经前和绝经后妇女POP的患病率，结果提示POP患病率在绝经后妇女中较高[8]。本研究发现，绝经妇女发生POP的风险是未绝经妇女的9.522倍；而对于分娩次数在0～3次的患者，绝经妇女发生POP的概率是未绝经妇女的5.338倍。

妊娠和分娩被认为是POP的独立危险因素。随着孕期的延长，胎儿体积的增大、羊水的增多及子宫的增大，导致腹压的增加；妊娠期随着胎儿的长大和羊水量的增多，胎头会直接压迫和牵拉盆底肌肉及神经肌肉接头部分，引起骨盆底肌肉强度及支撑力度的降低，括约肌功能下降，造成盆底组织松弛。有研究发现，与自然或器械辅助阴道分娩相比，剖宫产是保护性的[9]。阴道分娩会损伤肛提肌、中枢神经系统、韧带，并增加肛提肌裂孔的尺寸，这些伤害可能在阴道分娩后持续存在，并导致尿失禁和POP的持续发展[10]。每增加1次阴道分娩，就会增加POP发生的风险，这可能与骨盆支持结构反复创伤有关。有研究显示[11]，分娩5次或以上会使Ⅱ～Ⅳ期POP的发生风险增加10倍，使严重POP的发生风险增加6倍。这反映出过度拉伸、撕裂和多次分娩是POP发展的主要产科诱因[12]。本研究发现，阴道分娩4～8次的妇女发生POP的概率是阴道分娩0～3次的16.528倍；而对于分娩0～3次的妇女，未发现分娩次数与POP的发展风险有关，可能需要收集更多数据进行分析。

便秘、哮喘、高血压及糖尿病等的合并症已作为POP的危险因素进行研究。便秘、哮喘会引起腹压增加，持续性的腹压增加会导致盆底组织持续受压，导致盆底组织损伤。AMSELEM等[13]学者发现，在盆底损伤的女性中，有31%的女性有便秘，而没有盆底损伤的女性中仅有16%的女性有便秘。高血压及糖尿病合并的微血管损伤和神经损伤，类似于引起视网膜病变、肾病和周围神经病变的疾病过程，可能会导致盆底松弛。有研究显示，仅高血压和仅糖尿病不会增加POP的风险，但同时伴有高血压和糖尿病会使POP风险增加1.9倍[4]。本研究中，高血压、糖尿病、引起腹压增加的疾病未发现与POP的发展风险有关，可能是因为收集数据的数量不够。

综上所述，诸多因素如阴道分娩次数增加、绝经、BMI增高、年龄增加等可通过损伤盆底韧带、肌肉及神经而导致盆底组织松弛。对于不可控制的危险因素(如年龄、阴道分娩)，目前暂无较好的预防方法。对于BMI过高的女性给予减肥治疗，绝经后妇女给予局部雌激素治疗等措施，着重开展本病的预防工作。