系统动力学在医院门诊预约患者管理中的应用研究

□ 方嘉琨 FANG Jia-kun

近年来，预约挂号服务为患者就医提供了便利，有效缩短了患者门诊就诊的候诊时间[1-2]。但在医院门诊量逐年上升，诊治工作量增加的背景下，预约患者的候诊时间仍然较长，已成为影响患者满意度的重要因素。本文基于系统动力学理论，分析影响预约就诊服务质量和效率的关键因素，建立患者角度的预约挂号就诊动态过程模型，基于模型提出优化方法，为医院管理者制定管理策略提供支持。

系统动力学的研究方法和步骤

系统动力学方法于20 世纪60 年代由麻省理工学院Foreester教授创立，基于系统论并吸收控制论、信息论的内容，通过研究系统内部变量内在联系，建立动态过程模型，对系统进行分析[3]。系统动力学方法已广泛应用于管理决策中，通过建模和仿真，为管理者提供情境和策略变化下可行的解决问题的方法。在医院管理方面，系统动力学被应用于薪酬管理[4]、分级诊疗[5]、运营管理[6]、信息管理[7]等管理策略研究。本文利用系统动力学分析方法，通过文献分析法确定患者角度的门诊预约就诊过程的关键变量，使用Vensim 软件绘制因果回路图，并建立系统动力学模型，对预约就诊过程的系统内部结构进行定性分析[8]。

患者角度的门诊预约就诊因果回路图

在系统动力学方法中，因果回路图(Causal loop diagram，CLD)是分析系统反馈结构的重要工具。利用Vensim 软件绘制的因果回路图可简洁、清楚地展示系统内变量及变量之间的联系。因果回路图中的变量之间用代表因果关系的箭头链接，每条因果链具有正(+)、负(-)极性，表示独立变量发生变化时，相关变量的变化方向，即A →+B，变量A 增加则B 随之增加。由一系列正、负因果链组成的闭合回路称为反馈回路，根据因果链的数量分为正反馈回路和负反馈回路。偶数个负因果链组成的反馈回路是正反馈回路，正反馈回路中任意变量的增强将在回路中获得加强，因此该反馈回路具有非稳定、非平衡、增长和自增强的特性。奇数个负因果链组成的反馈回路是负反馈回路，负反馈回路具有缩小系统状态与平衡状态偏离量的特点，使系统趋于某一目标状态。如图1 所示，是患者角度的门诊预约就诊因果回路图，图中包含6 个正反馈回路，具体如下：

R1：患者就诊时间表更改→+患者候诊时间→-医院服务质量→+医院服务效率→+医生诊疗效率→-患者就诊时间表更改

R2：患者就诊时间表更改→+患者候诊时间→-医院服务质量→+医生诊疗效率→-患者就诊时间表更改

R3：医生诊疗效率→-患者候诊时间→-医院服务质量→+医生诊疗效率

R4：医生诊疗效率→-患者候诊时间→-医院服务质量→+医院服务效率→+医生诊疗效率

R5：医院服务质量→+医生诊疗效率→+医院服务质量

R6：医院服务质量→+医院服务效率→+医院服务质量

图1 患者角度的门诊预约就诊的因果回路图

患者是否按照预约挂号时间准时签到就诊是就诊过程中影响患者就诊时间表的关键因素。由于患者迟到或失约，医院已制定的患者就诊时间表将根据实际情况由医务人员进行手工调整。因医务人员花费额外的时间重新安排就诊时间表，准时到达候诊区的患者将可能增加候诊时间。例如：医院安排迟到的患者尽早就诊，使其插入当前患者队列，其他患者就诊时间顺延的同时其候诊时间将会增加。医院服务质量是患者预期服务质量与实际感知服务质量的差距，候诊时间过长将导致医院的服务不能达到患者的期望，可能导致患者满意度下降，也即医院的服务质量下降。医院的服务质量和服务效率、医生诊疗效率呈正相关关系，因此就诊时间表的变动进而可能影响医院的服务效率和医生诊疗效率，从而延长诊疗时间、增加患者的候诊时间。

病情陈述准确度是预约就诊过程中的关键因素，影响医院的服务效率。患者就诊时，医务人员需要通过患者陈述或查阅病历掌握患者病情。因此，如果患者不能准确陈述病情或无法提供病历，医务人员将花费更多的时间了解情况、确定病因，医生的诊疗效率和医院的服务效率将不可避免地降低。因为医生的诊疗效率降低，花费较多的时间在某个患者的诊疗上，其他候诊患者将可能受到影响，从而导致按时就诊的患者数量减少。

患者病情及其疾病难易程度也会影响门诊就诊流程，疾病风险等级越高，确诊越需要多样的辅助性检查。医生在诊疗过程中也将花费更多的时间沟通和确认患者病情，并可能要求患者做更详细的检查以降低风险，延长的诊疗时间将可能增加其他患者的候诊时间。与此同时，详细的检查将使用更多的医疗设备和资源，降低医院的服务效率。

患者角度的门诊预约就诊的系统动力学模型

因果回路图展示了系统中关键因素之间的因果关系和反馈过程，但无法进行系统动态模拟，因此基于因果回路图中变量及变量之间的关系，建立系统动力学模型，患者角度的门诊预约就诊的系统动力学流图如图2 所示。该模型采用候诊时间、医务人员数量、诊疗时间等变量以反映医院服务质量和服务效率的动态变化。通过系统动力学模型可以测试不同情境中变量之间的关系及其对整个流程的影响，以更好地为管理者了解患者预约门诊就诊过程做出支持。

图2 患者角度的门诊预约就诊的系统动力学流图

如图2 所示，出诊医务人员数是指参与诊疗工作的医务人员数量，受到医院医务人员总数和未出诊医务人员数影响。而未出诊医务人员数受医院规定的目标出诊率影响。候诊患者数受患者到达时间和就诊患者数影响。就诊患者数受医务人员诊疗能力制约，因此出诊医务人员数决定了就诊患者数，二者呈正相关关系。患者数和迟到患者数影响准时签到患者数，两个变量分别受失约和迟到因素影响。诊疗时间是目标诊疗时间和延长诊疗时间之和，延长诊疗时间受病情难易程度等因素影响。等待时间由常规等待时间和由于重新调整时间表等造成的额外等待时间组成，作为反映医院服务效率和质量的重要变量。

讨论

基于患者角度的门诊预约就诊的系统动力学模型，提出提高患者预约就诊率、增加医务人员出诊率、应用先进医疗技术、优化门诊流程等管理策略，缓解预约就诊的困难。

1.提高患者预约就诊效率。健全预约诊疗服务，推进信息系统升级，采用多方式预约、分时段就诊，可以为患者提供便捷的预约就诊服务，提高患者预约就诊效率[9-10]。通过建立预约诊疗平台，对预约挂号进行精细化的统一管理，整合各渠道预约信息，不断优化和改进预约挂号的流程和管理，可以提高医疗资源利用效率和医院服务质量。由于患者预约就诊迟到或失约，将造成医疗资源的浪费、降低医院的服务效率，可以通过建立患者信誉度管理制度，预约成功后增加通知功能以提醒患者及时到院就诊等方式，提高患者医院就诊率。

2.增加医务人员出诊率。医务人员尤其是门诊医生，是提供医疗服务的主体，尽管医务人员需要兼顾医疗、教学、科研等任务，但医疗作为医务人员的本职工作应得到医院的重视[11]。一方面，医院可以通过信息化手段加强出诊管理，根据科室管理特色制定个性化的出诊时间管理体系，调整门诊排班，结合患者需求对专家出诊时间个性化定制。另一方面，医院可以通过实行绩效考核制度，提高医务人员参加门诊诊疗的积极性，确保医务人员准时开诊、满足专家门诊时长等。

3.应用先进的医疗技术。新技术、新疗法的开展是医院提升诊疗水平的重要途径，具有创新性和前瞻性。在规范科学的临床新技术管理框架下，医院通过提供支持政策，组织培训学习，可以推动新技术的研究和临床使用[12]。在信息化的大背景下，医院可以充分利用大数据等信息化手段，创新医疗技术，探索交叉学科知识体系，促进医疗模式整体升级[13]。先进的医疗技术的使用将提高医院的综合诊断水平和治疗技术，减少疾病诊疗时间，从而可以为更多的患者提供医疗服务，提高医院的服务质量和效率。

4.优化门诊流程。医院基于现有门诊诊疗流程进行优化，减少不必要的诊疗环节，提高医院的运营效率，减少患者候诊时间，满足患者就诊需求，是提高患者满意度和医院服务效率的重要途径，例如：医院实行精细化管理，利用信息化手段，应用电子叫号系统、实行“先诊疗后结算”的缴费方式、提供一站式自助服务系统、使用自动摆药机等[14-15]。患者对新技术的熟悉和使用需要专业人员指导，因此医院应加强对服务员工的培训，加强宣传工作和导医服务，提高员工服务意识、工作效率和服务质量。

结果

本文应用系统动力学研究方法，通过分析门诊预约就诊的关键性因素，从患者角度绘制门诊预约就诊因果回路图并建立系统动力学模型，基于系统动力学模型，提出有效的缓解预约就诊问题的策略，为医院管理者提供参考。