危重患者无创血压及有创血压监测相关影响因素的研究进展

暴 晓，祝红娟，梁晓晶，路林静

血压是指血液在血管内流动时，对血管壁产生单位面积的侧压力，由心脏的搏动而产生，推动血液在血管内流动的动力，是基本的血流动力学监测项目，也是危重患者重要的生命体征之一[1]。临床上常用的监测方法为无创血压及有创血压，相关研究表明，无创及有创血压监测的判断有一定的相关性，但也存在差异，且结果互相矛盾[1-5]。血压监测作为危重患者的重要监测指标，如何对其进行准确判读，对提高临床治疗与护理意义重大[6]。

无创血压监测（Non-Invasive Blood Pressure，NIBP）研究开始于1875年，19世纪80年代，间断无创测压法就已被生理学家Saumel VouBasoh发现并提出[7]。有柯氏音法和示波法两种，临床中常用测量方式为示波法，采用无创袖带震荡技术的血压监测法，在袖带充气达到一定压力值后，全面阻止血管内动脉血流，利用肱动脉血管壁的振动在袖带中产生一种气体震荡波，通过计算得出相应的收缩压与舒张压[8]。有创血压监测（Invasive Blood Pressure Monitoring, IBPM），是持续监测的过程，通过心脏每一次射血，监测其每一博血压的变化。在临床中，首先选择一侧肢体动脉，进行Allen's试验，结果为阴性，方可进行穿刺置管，穿刺成功后连接测压管路，调整传感器位于患者腋中线第四肋间水平，规范校零，读数即可[9]。本文针对危重患者无创血压及有创血压监测的相关影响因素与研究进展，进行了以下分析总结。

1 无创血压及有创血压监测的应用分析

1.1 无创血压监测的优势与不足 无创血压监测的优点为：对患者的创伤性较小，操作简单便捷，方便护理人员掌握和使用。缺点为：无法及时记录患者瞬间的血压变化，当患者出现肢体活动行为或袖带的松紧程度不合适，血压测量结果准确性就必然会受到影响。出现血压波动时，需要频繁测量，时间过长还会导致患者出现肢体麻木、测压部位皮肤因袖带过度挤压产生的皮肤淤紫等临床表现[10]。

1.2 有创血压监测的优势与不足 有创血压测量的优点为：可以迅速反应患者动脉血压变化，进行动态化的持续测量，对于休克、严重心肌梗死和心力衰竭、低温麻醉和控制性降压、接受复杂大手术等危重患者来讲，更能及时准确地掌握血压变化，为危重患者治疗提供可靠依据，提升救治成功率[11-12]。但此种测量方式属于侵入性操作，会对机体本身带来一定程度的损伤，操作不当会引发感染、血栓、出血等并发症[13]。

1.3 无创血压监测与有创血压监测之间的差异 危重患者无创血压与有创血压之间有一定的差异，有研究表明[3]，有创收缩压大于无创收缩压、有创舒张压小于无创舒张压、有创脉压大于无创脉压，而有创平均压等于无创平均压。采用平均压的监测数值对比收缩压或舒张压数值，可以消除无创血压和有创血压测量之间的差异。也有人认为[2]，收缩压在100～150 mmHg的患者，无创血压测量与有创血压测量的结果无明显差异。黄程[11]等人的研究结果与之相似，认为收缩压在90～140 mmHg的患者，无创血压测量与有创血压测量的结果无明显差异。但也有研究表示[14]，有创血压与无创血压对比后发现，收缩压会高出5～20 mmHg。影响危重患者无创及有创血压的因素也有不同结论，由此可见危重患者无创血压及有创血压的相关性还需临床进一步研究。

2 各类危重患者无创血压及有创血压监测的相关影响

2.1 休克期的危重患者 早在1997年 Campbell[15]等人就指出，在危重患者休克期的研究中发现，无创血压可能提供不准确或较高的数值，而有创血压能准确反映休克时的血压状态。张春花[16]等人在休克的严重创伤患者中发现，进行有创血压监测的病死率较低。 有相关文献指出[17-18]，患者休克时，动脉搏动较弱，如此时进行无创血压监测，很容易出现反复充气、测量部位长时间、充血等现象，从而导致血压指标异常，无法提供连续可靠的血压数据，耽误救治时间，增加危重患者死亡风险。而有创血压能够持续敏感地反映血压变化，监测休克期危重患者血压情况，迅速制定治疗方案，保障患者的生命安全，具有重要的临床指导意义。来芬华[19]等人也表示，在危重患者休克期的无创血压监测时，如测得血压偏低，那么预估患者实际血压更低，应尽可能采用有创血压测量，以免无创血压监测的数值影响危重患者疾病的早期诊断与治疗。关于休克期有创血压的测量，张春花[20]等人的数据研究发现，休克期肱动脉收缩压及舒张压明显高于桡动脉。张春花及徐晓军[20-21]等人，都指出关于老年脓毒症性休克患者在休克期应该依据有创血压监测值的动态变化及时调整治疗策略，并警惕无创血压监测时“假性高血压现象”的误判，延误病情的诊治及治疗计划的及时调整。所以，对于危重休克患者应尽早建立有创血压，才能尽早反映出休克期危重患者真实的血压水平。

2.2 高血压病理因素的危重患者 对于危重患者无创血压监测、有创血压监测相比正常血压下无创血压测量与有创血压测量，在病理下的低血压和高血压有统计学差异。黄程[11]等人，对收缩压在<90 mmHg或>140 mmHg时无创和有创血压监测的相关参数与收缩压在90～140 mmHg的无创和有创血压监测的相关参数进行比较，发现有明显差异。所以，对于危重患者高血压的控制还存在控制率低及意识不足，根据2012-2015年中国及一些亚洲国家的调查结果显示：成年人（≥18岁）的高血压患病率为23.2%，比2002年（18.8%）增加了约5%，高血压的管理虽得到了改善，但仍处于较低水平，其知晓率、治疗率和控制率分别为46.9%、40.7%和15.3%[22]。在印度[23]、日本[24]高血压的发病率和患病率也在增加，因此实时监测和早期诊断极其重要。苏晓霞[3]等人对于高血压患者无创血压监测相比有创血压监测的研究发现，收缩压平均低10.02 mmHg，舒张压平均高4.96 mmHg。邹春莉[25]等人的研究也发现，无创血压对比有创血压的收缩压低10 mmHg，若患者有明显动脉硬化者差距将近30 mmHg左右。由此可见，使用无创血压监测或有创血压监测，在高血压时，需做早期监测。

2.3 不同年龄段的危重患者 针对不同年龄段的危重患者有创血压与无创血压的监测也有不同。司徒敏雄[26]对比了25例重症患儿有创及无创血压，监测结果表示：桡动脉有创血压的平均收缩压为（12.37±1.80）kPa，高于肱动脉无创血压（12.01±1.53）kPa，检测平均动脉压分别为（8.78±1.50）kPa和（8.90±1.24）kPa，由此可见，患儿的平均动脉压在临床上可较准确提供有效参数。王彬彬[27]等人，将患者分为30～39岁，40～49岁，50～59岁，60～69岁，≥70岁，分为5组进行研究，结果表明：有创收缩压均值比无创收缩压均值高，有创舒张压均值与无创舒张压均值相似，有创平均动脉压均值比无创平均动脉压均值高。俞晓薇[28]等人，针对老年患者的无创血压与有创血压测量得出结论，无创血压的收缩压低于有创血压，无创血压的舒张压高于有创血压。总体来说，无论是有创血压还是无创血压，都会随年龄增长而增加，而两者之间的差值也会有所不同，但临床上参考平均压相对具有一定的准确性。

2.4 围术期的危重患者 围术期的血压监测是最基本项目，危重患者的血压监测结果的准确性和可靠性直接影响病情及疗效的判断[29]。有学者研究表明[30-31]，在全麻围术期进行的无创血压监测对比有创血压监测的平均动脉压结果一致性相似。但高万露[32]等人，对全麻围术期的下肢有创血压与无创血压的监测，得出结论：患者下肢踝部无创血压与同侧足背动脉有创血压之间存在显著差异。这是因为麻醉状态的血液流速快于血管壁的血液流速，而无创血压是血管壁的压力，所以低于有创血压；其次，有创置管需放入血管内部，血液循环产生动力，而部分血流的动力转变成压强，导致测量的血压偏高[33]。随着术后麻醉效果逐渐减退，此时有创血压和无创血压测量数据差异较小或无差异。在Juri[34-35]等人的研究中对围术期的患者也采用了两种血压研究方法，结果得出有创血压监测更优势于无创血压监测。临床上采用无创血压监测及有创血压监测两种方法为患者进行血压测量时，对其结果综合评估，为围术期血压监测提供可靠依据。

3 小 结

总体来说，危重患者的有创与无创血压影响因素较多，此次通过对休克期危重患者、不同病理因素、不同年龄段及围术期的危重患者进行总结分析得出，采用有创血压监测是危重患者的重要监测手段，如不能及时有效地建立有创血压，尽量使患者收缩压控制在90～140 mmHg期间的平稳状态，或通过监测平均压进行连续评估，方便护理人员掌握规律，及时发现变化趋势，进行有效的指导治疗，准确判断不同疾病患者的血压情况，及时为临床提供有效资料。

4 展 望

目前，无创与有创血压监测，已广泛应用于临床，但国外学者研究利用闭环反馈控制系统，进行血压的自动调节[36]。闭环反馈系统是基于反馈原理建立的自动控制系统，指通过比较系统行为与期望行为之间的偏差，并消除偏差以获得预期的系统性能，从而形成一个或多个闭环反馈回路[36]。该系统分为正反馈和负反馈，在医学研究和临床实践中取得了较大进展，对于休克期、恶性高血压、心脏骤停等血压不在正常范围的危重患者，需要及时采取措施给予纠正[36-37]。其次，连续无创动脉血压监测方式[38]，也将成为危重患者常用手段，能够对患者血压实时监测，提高患者舒适度，减少医疗花销，降低其它并发症发生。针对存在动脉穿刺禁忌证、穿刺困难的患者，无创连续动脉血压监测方式更方便临床应用。可见，连续无创血压监测及控制系统是未来医学工程发展的方向[39]。