微调手法结合悬吊推拿法治疗腰椎间盘突出症疗效观察

郑英杰，李国中

(上海市宝山区中西医结合医院，上海 201999)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是指腰椎间盘退变后，纤维环部分甚至全部破裂，髓核组织单独或与软骨终板、纤维环一起向外突出，压迫到窦椎神经根而引起的以腰腿疼痛为主要表现的临床综合征。本病发病人群以成年人居多，病变部位好发于L4～5及L5～S1，发病多与腰椎间盘退变、腰骶先天性异常、遗传及外伤等因素有关[1]。有研究表明，腰椎间盘退变引起的腰部生物力学失衡是导致LDH发生的根本原因，腰部力学改变会引起腰背肌肉痉挛，进而导致腰椎结构稳定性下降[2]。腰背核心肌群是维持腰椎减震和负重等功能的生理基础，因此增强腰背肌群力量有助于维持腰部生物力学平衡，改善腰椎活动功能[3]。保守治疗是临床治疗LDH的首选方法，80%～90%的LDH患者经规范的保守治疗后其临床症状明显改善甚至消失。微调手法和悬吊推拿法均是LDH保守治疗中的重要方法，微调手法能够有效降低椎间盘内压，调整脊柱组织病理性结构，解除神经根的压迫状态，快速改善腰背肌肉痉挛，对恢复脊柱生物力学性能大有裨益[4]。悬吊推拿法是在悬吊运动训练基础上，结合中医经络学说为基础，在腰部循经行络施以弹拨、点按、整复等手法，激活腰部核心肌群，具有舒筋通络、调经止痛之功[5]。微调手法与悬吊推拿法治疗LDH虽各有优势，但二者联合用于治疗LDH临床较少报道。因此本研究采用微调手法结合悬吊推拿法治疗LDH，从腰背肌群表面肌电指标、生物力学性能及抗疲劳能力方面评价该治疗方案对LDH的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断参照《临床诊疗指南-骨科分册》[6]对LDH的规定：①患者表现为慢性腰部痛，呈典型的腰骶部神经根区域分布；②腰椎生理曲度逐渐消失，脊柱呈侧弯状态；③直腿抬高试验显示(+)；④病程较长者伴有肌力改变、反射改变或感觉异常；⑤CT、X射线片或MRI等影像学检查显示腰椎生理曲度改变，腰椎侧弯及神经根受到压迫等病理变化。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中有关本病的规定：①发病前有慢性劳损、腰部损伤史，或久居寒湿之地；②腰痛向臀部和下肢放射，打喷嚏、咳嗽等引起腹压增加时会导致腰痛加重；③脊柱侧弯，腰椎生理曲度消失，活动受限；④下肢受累区域神经感觉异常，病程较长者会出现肌肉萎缩，直腿抬高试验为阳性；⑤影像学检查显示腰椎生理曲度变大或生理前凸消失，腰椎间隙变狭窄，并证实了椎间盘突出的程度和位置。

1.2纳入标准 符合上述中西医对LDH的诊断标准；年龄25～55周岁；男女性别不限；病程3～21 d；无外科治疗指征；病变部位位于L4～5、L5～S1；入组对象均签署知情同意书。

1.3排除标准 合并椎间盘脱出游离、椎管狭窄、马尾神经损伤需外科治疗者，合并腰部肿瘤、腰椎结核及脊柱先天畸形者，伴有严重的全身性疾病(如心脑血管病变、肝肾功能不全、造血系统病变等)者，哺乳期、妊娠期女性，精神病患者，手法推拿部位皮肤破损或合并感染者。

1.4一般资料 选择2018年9月—2019年9月我院收治的100例LDH患者，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组，每组50例。治疗组中男32例，女18例；年龄25～55(47.5±4.2)岁；病程3～21(13.8±3.2)d；病变部位：L4～5者22例，L5～S1者25例，L4～5和L5～S1者3例。对照组中男33例，女17例；年龄25～54(46.2±4.2)岁；病程3～20(13.6±3.2)d；病变部位：L4～5者20例，L5～S1者26例，L4～5和L5～S1者4例。2组患者性别、年龄、病程、病变部位比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究均获医院医学伦理委员会审核通过(2017-0812)。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 予微调手法治疗，分为经筋松解手法和脊柱微调手法两部分。①经筋松解：患者取俯卧位，医者于患者腰段膀胱经、夹脊穴施以揉、按、点等法；然后于患者竖脊肌、棘间肌及痛点肌群施以弹拨、法、拿法及肘尖点按深压等手法松解经筋。每日1次，每周5次，每次10 min，共治疗4周。②脊柱微调手法：患者取侧卧位，医者以肘臂固定患者骨盆，一侧手指探寻错位椎骨棘突间隙，另一只手推动患者下肩缓缓向前移动，脊柱上段缓慢向前屈，此时棘突间隙会逐渐增宽，当医者感觉其上一棘突向下移动时，应立即停止向前推动肩膀。然后使用肘臂固定患者上侧肩膀，手指放于椎骨错位棘突的间隙，对侧手拉住下肢缓缓向前移动，髋关节渐渐屈曲，棘突间隙加宽，当医者感觉其下一棘突向下移动时，应立即停止向前移动下肢，以肘臂固定骨盆，维持脊柱下段前屈状态。最后将患肢错位的椎骨棘突以手指抵住，并进行整复。隔日1次，每次20 min，共治疗4周。

1.5.2治疗组 予悬吊推拿法治疗。患者先悬吊身体，找出“弱链接”肌肉后沿经络进行推拿，最后再进行悬吊运动治疗。①患者取俯卧位，前胸部以非弹力宽带悬吊，腰部以弹力宽带悬吊，双下肢以非弹力窄带悬吊。医者用手托住患者腹部，指导患者伴随提肛收腹、腰部微屈等动作的呼吸方法，快速寻找出“弱链接”肌肉。②俯卧位搭桥训练：患者取俯卧位，上半身以非弹力宽带悬吊，双肘在创面支撑，屈膝屈髋进行静态训练，配合缓慢深呼吸训练，坚持30 s为1组，共训练5组。③俯卧位搭桥状态下，对膀胱经及两侧线处的穴位(如肝俞、督俞、胃俞、脾俞、肾俞及局部阿是穴等)进行弹拨和按揉；对后表线进行推按和弹拨；最后采用整脊手法对腰椎-骨盆处的错误序列进行纠正。④侧卧位搭桥训练：患者取侧卧位，身体保持伸直，腰骶部以弹力宽带悬吊，骨盆上抬离开治疗床，保持30 s为1组，共训练5组。训练过程中可根据患者病情调节训练难度，每日1次，每周5次，每次30 min，共治疗4周。

1.6观察指标 ①临床疗效。②腰背伸肌群生物力学性能检测：使用多关节等速肌力测试系统(美国Biodex公司生产)检测患者治疗前及治疗4周后腰背伸肌群在60°/s角速下的生物力学性能，主要包括峰力矩(PT)、平均功率(AP)以及腰背屈/腰背伸的比值(F/E)。③腰背伸肌群表面肌电检测：采用表面肌电图仪检测患者治疗前及治疗4周后积分肌电(IEMG)和平均功率频率(MPF)。检测前患者进行3次热身运动，然后双脚放在足踏板上，检测仪对准患者L5位置，按照表面肌电图仪操作说明沿肌纤维放置测量电极，将参考电极放于L3棘突处，校准仪器开始测定，系统会自动保存并记录检测结果。④腰背肌抗疲劳能力测试：采用Biering-Sorensen试验法对患者治疗前及治疗4周后腰背肌耐力和腹肌耐力进行评估。腰背肌耐量检测方法：患者取俯卧位，十指交叉放于头后，上肢悬空，下肢固定在治疗床上，患者凭借腰背肌力量保持身体水平，并记录最长维持时间。腹肌耐力检测方法：患者取仰卧位，下肢伸直、并拢后向上抬45°，记录最长维持时间。

1.7疗效评定标准 参照《骨科诊疗指南与思路》[8]评定疗效标准。痊愈：腰腿疼痛完全消失，腰部活动功能不受限，直腿抬高试验大于70°；显效：腰腿疼痛得到显著改善，仅在过度劳累后有痛感，日常活动不受限，直腿抬高试验为50°～70°；有效：腰腿疼痛有所减轻，但腰部功能仍受限，直腿抬高试验为30°～49°；无效：腰腿疼痛、直腿抬高试验、腰部功能等指标无任何改善，病情甚至恶化。总有效=痊愈+显效+有效。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 治疗组总有效率为94.0%，明显高于对照组的78.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组腰椎间盘突出症患者治疗4周临床疗效比较 例(%)

2.22组治疗前后生物力学性能比较 2组治疗后PT和AP均明显高于治疗前(P均<0.05)，且治疗组治疗后PT和AP均明显高于对照组(P均<0.05)；2组治疗后F/E值均明显低于治疗前(P均<0.05)，且治疗组治疗后F/E值明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后生物力学性能比较

2.32组治疗前后腰背伸肌群表面肌电比较 2组治疗后左侧IEMG、MPF及右侧IEMG、MPF均明显高于治疗前(P均<0.05)，且治疗组治疗后左侧IEMG、MPF及右侧IEMG、MPF均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后腰背伸肌群表面肌电比较

2.42组治疗前后抗疲劳能力比较 2组治疗后腰背肌耐力和腹肌耐力均明显高于治疗前(P均<0.05)，且治疗组治疗后腰背肌耐力和腹肌耐力均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后抗疲劳能力比较

3 讨 论

椎间盘是承接上下椎体之间的组织结构，主要由纤维环、髓核及软骨板组成，其在承担负荷、抑制椎体运动、缓冲椎体压力以及协同周围组织结构维系脊柱生理活动等方面发挥十分重要的作用。随着年龄的增加，椎间盘逐渐退变，其含有的Ⅱ型胶原逐渐减少，Ⅰ型胶原逐渐增多，椎间盘弹性降低，其对椎体压力的缓冲作用减弱，因而极易受到损伤。LDH的危险因素众多，发病机制十分复杂，目前临床研究认为其导致腰腿疼痛的机制主要有神经根机械压迫、椎间盘组织软骨细胞凋亡、神经根炎症反应刺激、生物力学破坏及椎间盘自身免疫[9]。手术治疗和保守治疗是目前临床治疗LDH的重要方法，既往认为巨大或游离的腰椎突出物是LDH的手术指征，但随着腰椎突出物重吸收和无症状LDH的发现，临床证实腰椎突出程度与LDH患者预后无显著相关性，其为LHD的保守治疗提供了更广阔的选择，且保守治疗LDH的疗效已在长期临床实践中得到证实[10-11]。LDH在中医中归属“痹证”“痿证”“腰腿痛”等范畴，中医认为筋骨力学失衡是LDH的重要病机。《灵枢·经筋》中指出：“经筋之病，阳急则反折，阴急则俯不伸，热则弛纵不收，寒则反折筋急。”《素问·萎论》中记载“宗筋主束骨而利关节”，即筋骨依附骨生长，主司关节运动功能。中医对LDH“筋骨力学失衡”病机的认识与现代医学对LDH病理改变的描述基本一致。

脊柱微调手法是中医治疗LDH的重要保守方法，其以中医整体观为基础，结合现代解剖学、放射诊断学、骨科学、生理学等多种学科理论，治疗过程中不仅调节产生疼痛症状的局部病灶，还注重调整脊柱的生物力学性能。微调手法以最轻的力度直接作用于病变部位，以病变节段上下椎体的横突或棘突为骨杠杆，在此处发力，能够快速解除脊柱软组织压迫、脊柱解剖位置异常等病理现象，为血管和神经创造相对宽松的内部环境[12]。微调手法治疗LDH的关键是促使椎间盘突出物与受压神经根出现相对位置改变，进而减轻神经根受到的压迫。苏柏栓[13]研究认为，脊柱微调手法依据中医正骨手法复位原理，在腰背肌群松解基础上，调节脊柱及周围组织结构，解除神经根受到的压迫，促进脊柱生理结构恢复平衡，另外在腰部相关肌群和穴位区域施以揉、按、点、弹拨、法、拿法等手法，有助于促进局部血液循环，增强腰背伸肌群的收缩力量，促进腰椎功能恢复正常。本研究对照组采用的微调手法包括经筋松解手法和脊柱微调手法两部分，一方面能够较好地松解患者腰背肌群，改善经筋束骨和滑利关节；另一方面能够有效调整病变脊柱、肌肉、筋膜等组织结构序列，促进气血疏通，筋结松解、内压降低、粘连解除及髓核回纳。

微调手法虽能够促进腰背部筋膜和肌肉放松，改善LDH临床症状，但该方法缺少对腰部核心肌群锻炼和激活，具有复发率高的弊端。悬吊运动疗法属于核心肌群稳定训练法，能够提高髋部和躯干浅层及深层的肌肉力量，增强脊柱稳定性与运动调控能力，改善腰痛患者疼痛症状及腰部活动功能[14]。该疗法利用绳索、平衡垫等工具将人体局部悬吊起来，人体在相对不稳定状态下依靠核心肌群维持姿势，有助于募集较多的运动神经元，最大限度地刺激肌纤维，促使外层肌肉放松，解除盔甲效应，暴露深层肌肉的“弱链接”，激活核心肌层力量，进而改善腰椎及周围组织结构的生物力学性能[15]。悬吊推拿法是在传统推拿治疗基础上，借助悬吊训练系统所形成的中西医结合治疗方法。该治疗方法充分体现出中医整体观念与经络辨证治疗思想，以“调曲、理筋及练功”为指导思想，对痛点所在的经络筋膜进行弹拨、点按、整复，以达到松解经筋、理筋止痛的目的。另外，腰椎在悬吊状态下盔甲负性抵抗快速解除后，给予弹拨、点按、整复等手法，能够最大限度地将机械作用力渗透进深层经筋、经络等处，从而收到疏经通络、活血止痛的效果[16]。微调手法联合悬吊推拿法能够显著增强局部核心稳定肌力量，改善神经肌肉控制力，提高脊柱稳定性，激活腰部核心肌群，有助于降低临床复发率。

PT、AP是反映腰背伸肌群收缩能力的常见指标，F/E值是反映腰椎生物力学性能及腰背伸肌群肌力平衡的主要指标，F/E值升高则表明患者腰背屈伸肌群肌力均降低，当F/E值降低则表示腰部肌群的协调能力提高[17]。本研究结果显示，腰背伸肌群在60°/s角速下，2组治疗后PT、AP水平均明显升高，F/E值均明显降低，且治疗组变化幅度更为明显。提示微调手法联合悬吊推拿法治疗能够有效协调腰部肌群平衡能力，提高腰椎稳定性。IEMG和MPF是反映肌肉收缩能力和肌肉疲劳程度的敏感性指标[18]。本研究结果显示，2组治疗后左侧IEMG、MPF及右侧IEMG、MPF均明显升高，且治疗组升高幅度更明显。说明微调手法联合悬吊推拿法治疗能够增加腰背伸肌群运动神经元的募集数目，提高腰背伸肌群运动单位的放电频率，有助于纠正左右侧腰背伸肌群的收缩失衡，解除腰背伸肌群的疲劳状态。另外，治疗组治疗后腰背肌耐力和腹肌耐力及总有效率均明显高于对照组，显示出微调手法联合悬吊推拿法治疗的优势。综上所述，微调手法联合悬吊推拿法治疗LDH，能够有效协调腰部肌群平衡能力，改善腰椎生物力学性能，增强腰背伸肌群的抗疲劳能力，促进腰椎功能恢复。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。