针刺结合独活寄生汤治疗腰椎间盘突出症急性期临床观察

洪秋阳，刘晓静，李焕芹，邓 越，王世广，王桂玲

(北京中医医院顺义医院，北京 101300)

腰椎间盘突出症是腰椎间盘发生退行性病变，纤维环破裂、髓核突出，从而压迫刺激相应节段的神经根，引起腰腿疼痛或麻木等临床症状，以L4～5和L5～S1椎间盘突出在临床中最常见[1]。随着社会经济的发展以及人们生活工作方式的变化，腰椎间盘突出症的发病率越来越高，以25～50岁人群高发，且有年轻化的趋势[2]。腰椎间盘突出症可分为急性期、缓解期和恢复期，急性期患者疼痛剧烈，多因外感风寒湿邪诱发或闪挫诱发，临床上治疗主要包括保守治疗和微创手术，符合手术指征的比例不高以及术后超20%患者仍然疼痛，保守治疗包括减轻髓核水肿、卧床休息和牵引等，症状缓解率仅为60%左右，两者在远期疗效上差异不大，且手术存在费用高和复发等因素[3-4]。中医药治疗腰椎间盘突出症急性期疗效确切、安全、不良反应小、患者接受度高，越来越得到大家的肯定。笔者在临床上运用针刺“王氏腰痛八针”结合独活寄生汤治疗腰椎间盘突出症急性期患者，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断参照《腰椎间盘突出症》[5]中相关标准：急性发生腰腿痛，或伴有坐骨神经支配区域疼痛；腰椎弯曲，有局限性压痛点，活动受限，直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性；神经分布区域出现感觉异常、反射异常、肌肉萎缩或肌力减弱等；影像学检査如X射线片、CT或MRI等提示椎间隙变窄、腰椎间盘突出或膨出的部位和程度等。中医辨证参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中腰椎间盘突出症诊断标准。①寒湿痹阻证：有腰部受寒史，腰腿冷痛重着，阴雨天加重，肢体发凉，舌淡苔白，脉沉。②血瘀证：有腰部外伤或劳损史，腰腿痛处固定，痛处拒按，腰部板硬，舌紫暗或有瘀斑，脉弦涩。③肝肾亏虚：症见腰部隐痛，酸痛，乏力倦怠，舌淡红，脉细。

1.2纳入标准 ①符合腰椎间盘突出症急性期的西医诊断标准和中医证型诊断者；②年龄18～65岁者；③腰椎间盘突出症病程≤7 d；④VAS评分≥3分；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①有腰椎滑脱、腰椎骨折、脊柱结核、严重骨质疏松，以及腰椎间盘突出压迫马尾神经或脊髓，具备手术指征者；②既往有脊椎手术史者；③合并有严重心脑血管、肝、肾、血液等疾病者；④病变部位皮肤破损、溃烂或出现感染者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥合并有精神类疾病或不能配合完成治疗和随访的患者。

1.4一般资料 72例腰椎间盘突出症急性期患者均来自2017年1月—2019年5月北京中医医院顺义医院针灸科门诊，按随机数字表法分配到观察组36例、对照组36例。其中观察组男20例，女16例；年龄21～63(41.3±6.4)岁；病程1～5(3.4±0.5)d；病变部位：L3～L4突出者6例，L4～L5突出者14例，L5～S1突出者16例。对照组中男19例，女17例；年龄20～62(40.7±5.9)岁；病程1～6(3.7±0.5)d；病变部位：L3～L4突出者5例，L4～L5突出者16例，L5～S1突出者15例。2组患者性别、年龄、病程、病变部位等资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准(2015001)，患者均签署知情同意书。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 给予布洛芬缓释胶囊(中美天津史克制药有限公司，国药准字H10900089，规格：每粒含布洛芬0.3 g)口服，每次1粒，每日2次(早晚各1次)，连服2周。

1.5.2观察组 在对照组治疗的基础上给予中医治疗。①针刺“王氏腰痛八针”治疗，取穴：腰阳关、命门、肾俞(双)、大肠俞(双)、委中(双)，寒湿痹阻加肾俞、大肠俞拔火罐，血瘀证加委中刺络放血，肝肾亏虚加灸肾俞、命门，腰痛掣腿加环跳。操作方法：患者取侧卧或俯卧位，选用0.30 mm×(40～75)mm一次性无菌针灸针，穴位皮肤常规消毒，腰阳关、命门深刺入腰椎间隙中，提插捻转使之得气，肾俞和大肠俞针刺得气后行提插捻转补法，委中直刺得气后行提插捻转平补平泻手法，环跳直刺后以出现电击样感觉并向下传导至足为佳，留针30 min，每日治疗1次。拔火罐法：双侧肾俞和大肠俞采用闪火法各拔1个罐，留罐10 min，隔日1次。刺络放血法：用三棱针在委中穴或附近的青筋络脉上点刺放血，然后将火罐拔于所刺部位，留罐5 min，出血量2～5 mL，每周放血1次。艾灸法：取艾条点燃后对准穴位距皮肤2～3 cm温和灸，以患者耐受为度，每次30 min，每日1次。连续治疗2周。②口服独活寄生汤加减，药物组成：独活30 g、桑寄生20 g、杜仲20 g、牛膝15 g、细辛3 g、秦艽10 g、茯苓15 g、肉桂6 g、防风10 g、川芎10 g、党参10 g、甘草10 g、当归10 g、赤芍10 g、生地黄15 g，寒湿痹阻者加白术15 g、麻黄5 g，血瘀证者加桃仁10 g、红花5 g，肝肾亏虚者加山茱萸10 g、菟丝子10 g，加水煎煮至400 mL，每日1剂，分早晚2次温服，每次200 mL，连续服用2周。

1.6观察指标 ①下腰痛评分量表(Japanese Orthopedic Association，JOA)[7]评分：用于评定腰部功能情况，根据患者的主观症状、临床体征、日常活动受限度和膀胱功能4方面进行评价，总分为0～29分，得分越低提示腰椎功能障碍越明显，分别于治疗前后及3个月随访时进行评价。②疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[8]：用于评定疼痛程度，10分表示难以忍受的剧烈疼痛，0分表示无痛。患者根据自我疼痛感觉在标尺上指出位置，研究者对照位置的刻度记录相应的分值，分别于治疗前后及3个月随访时对2组患者进行评价。③Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)[9]：用于评定社会活动和功能情况，共10个条目，包括提物、行走、站立、坐、睡眠、疼痛、性生活、社会活动、日常活动能力和郊游等，总分45分，分值越高则功能障碍越严重，分别于治疗前后及3个月随访时进行评价。④肌电图：采用NDI-092型肌电图诱发电位仪(上海海神医疗电子仪器有限公司)检测2组患者治疗前后的胫神经和腓总神经传导速度。⑤血清炎性因子水平：分别在治疗前后采集2组患者空腹静脉血5 mL，以3 500 r/min离心10 min后取血清，用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清中白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，均严格按照试剂盒说明书执行。 ⑥临床疗效：参照《中医病证诊断疗效标准》[6]评定临床疗效。治愈：腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作和生活；显效：腰腿疼痛等症状明显改善，直腿抬高试验接近70°；有效：腰腿痛等症状有所好转，活动轻度受限，直腿抬高试验较治疗前改善，可胜任较轻工作；无效：经治疗后症状、体征无改善。总有效=痊愈+显效+有效。

2 结 果

2.12组患者治疗前后JOA、VAS及ODI评分比较2组患者治疗前JOA、VAS、ODI评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，2组患者在治疗2周后及3个月随访时VAS、ODI评分均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且观察组在治疗后和随访时均明显低于对照组(P均<0.05)；2组在治疗后及3个月随访时JOA评分均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且观察组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后JOA、VAS及ODI评分比较分)

2.22组患者治疗前后胫神经和腓总神经运动传导速度比较 2组患者治疗前胫神经和腓总神经运动传导速度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，2组患者治疗后胫神经和腓总神经运动传导速度均较治疗前显著增快(P均<0.05)；观察组治疗后胫神经和腓总神经运动传导速度均快于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后胫神经和腓总神经传导速度比较

2.32组患者治疗前后炎性因子水平比较 2组患者治疗前各炎性因子水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，2组患者治疗后血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平均较治疗前显著降低(P均<0.05)；观察组治疗后IL-1β、IL-6和TNF-α水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后炎性因子水平比较

2.42组患者临床疗效比较 治疗2周后观察组总有效率为94.4%，对照组总有效率为80.6%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组腰椎间盘突出症患者治疗2周后临床疗效比较 例

3 讨 论

腰椎间盘突出症是以腰痛及下肢放射痛或麻木为主要临床症状，其发作急性期疼痛剧烈，无法独立行走，严重影响患者的工作能力和生活质量，并给家庭和社会造成了极大的负担。由于髓核组织机械性压迫，神经根受压后产生大量的炎性因子，病变局部神经末梢受到刺激而引起疼痛症状[10]。TNF-α可调节机体促炎-抗炎机制平衡，是炎症反应启动因子，可促进IL-6、IL-1β等炎性因子的释放，参与椎间盘自身免疫反应，与神经性疼痛密切相关[11-12]。IL-1β是重要的前炎症因子，IL-6是多效应细胞因子，均可促进炎性细胞聚集，是腰腿疼痛发生的重要因素。如何有效缓解腰椎间盘突出症急性期患者的疼痛等临床症状，提高疗效，改善功能障碍和远期预后是医学研究的热点内容之一[13]。西医保守治疗主要包括抗炎止痛、脱水、营养神经、物理疗法等，大部分患者症状可以缓解，但复发率高，且易引起胃肠道等不良反应，对患者治疗的依从性和耐受性产生影响[14]；手术治疗易出现多种术后并发症且非完全根治。腰椎间盘突出症属于中医学“腰痛”“痹证”范畴，风寒湿邪气侵袭人体是痹病的成因；痹病属于筋骨病变，肝主筋、肾主骨，累及脏腑则肝肾亏虚；因此，本病是本虚标实之证，治疗上则应以祛风散寒除湿、补益肝肾、活血通络止痛为基本治则，才能取得最佳治疗效果。

中医药和针灸治疗腰椎间盘突出症安全有效，已被临床证实肯定，针刺“王氏腰痛八针”结合独活寄生汤治疗可以达到祛邪与补益并用，标本兼治。“腰痛八针”是金针王乐亭总结治疗腰痛病的针灸处方，具有滋补肝肾、强腰壮脊、疏通经脉的作用，以补肾强腰为其根本，主治风寒侵袭、肾虚腰腿疼痛[15]。命门、腰阳关为督脉穴，督脉起于胞中，贯脊络肾，肾主骨，命门益火固阳、培元补肾，腰阳关补肾壮腰、疏经调气，二穴合用补肾、壮筋骨、强腰脊；大肠俞、肾俞为足太阳膀胱经穴，大肠俞理气活血、疏通经脉，肾俞培补肾气、强健腰脊，肾与膀胱相表里，太阳经主一身之表，《灵枢·营卫生会》云“卫出下焦”，因此补肾气可以固护卫气，以上四穴相配可以主治外感内伤腰痛。《十二穴主治杂病歌》：“委中曲腘里，横纹脉中央，腰痛不能举，沉沉引脊梁，酸痛筋莫展，风痹复无常，膝头难伸屈，针入即安康。”详细描述了委中穴的主治功效，因此腰背部疾病常用委中穴治疗。《素问·刺腰痛论》：“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状，刺其郗中，太阳正经出血。”这是关于委中放血治疗腰腿痛的记载，委中为足太阳经穴，又名血郗，足太阳膀胱经自腰背而来两条支脉皆下行会于委中，刺络放血可以疏通膀胱经瘀滞的气血，使腰部瘀滞消散，从而达到通而不痛[16]。《百症赋》云“后溪、环跳，腿疼刺而即轻”，环跳为足少阳经穴，《灵枢·经脉》云“少阳是主骨所生病”，具有益肾强腰、疏通经脉的作用，为治腰腿痛病之要穴。

孙思邈著作的《备急千金要方》中记载独活寄生汤：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风得之。不时速治，喜流入脚膝为偏枯、冷痹、缓弱疼重，或腰痛、挛脚重痹，宜急服此方。”独活寄生汤是治疗痹病、腰腿痛的名方[17]。方中独活、秦艽、细辛、防风祛风除湿、散寒止痛，当归、川芎、赤芍、地黄、党参、茯苓、甘草补益气血活血，杜仲、牛膝、寄生、地黄、肉桂补益肝肾，诸药合用具有祛风除湿散寒、益气活血养血、滋补肝肾之功效，其中细辛、独活、秦艽对痹病疼痛具有较强止痛作用，配合补肝肾益气血药物，标本兼治，从而具有较好的近期和远期疗效。有研究显示独活寄生汤具有抗炎、镇痛、调节免疫作用，活血化瘀，消除水肿，加速炎性物质清除，改善腰椎神经功能[18]。

本研究将腰椎间盘突出症急性期患者随机分为观察组和对照组，观察组在对照组的基础上加用针刺“王氏腰痛八针”结合独活寄生汤治疗，结果显示观察组总有效率明显高于对照组。观察组在改善JOA评分、VAS疼痛评分和ODI评分上疗效优于对照组，且在3个月随访时以上指标改善情况亦优于对照组。观察组在治疗后胫神经和腓总神经传导速度改善程度明显优于对照组，血清中IL-1β、IL-6和TNF-α水平明显低于对照组。由此可见，针刺“王氏腰痛八针”结合独活寄生汤治疗腰椎间盘突出症急性期可以有效缓解疼痛，改善腰椎功能，提高神经传导速度，降低血清中相关炎症因子水平，具有较好的近远期疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。