守住心脏病的隐秘关口

受访专家

唐熠达

北京大学第三医院心血管内科主任医师，教授、博士研究生导师。享受国务院政府特殊津贴，国家杰出青年科学基金获得者，教育部长江学者特聘教授，国家百千万人才工程“有突出贡献中青年专家”，首都科技领军人才。兼任中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组组长。擅长心血管疾病危重症、急慢性心力衰竭、瓣膜性心脏病以及心血管代谢疾病（合并糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、 甲状腺功能异常的心血管疾病）的诊断和治疗;复杂冠心病和瓣膜性心脏病的评估诊断和药物、介入治疗; 冠心病复杂病变（包括 CTO 慢性完全闭塞、左主干、高难度分叉病变等）的介入治疗（包括旋磨、支架、药物球囊、内外科一站式复合杂交手术等）;高脂血症（包括家族性高胆固醇血症）的血液净化治疗。

门诊时间：周二下午、周五、周日上午

受访专家

赵威

北京大学第三医院心血管内科副主任医师，医学博士。兼任中国医师协会康复医师分会心肺康复专业委员会委员;北京康复医学会心肺康复专业委员会委员。擅长心血管疾病的诊治与心脏康复。负责心脏康复室和心脏康复门诊的构建，并对各类心血管疾病患者进行运动心肺功能测定和运动指导。

门诊时间：周一、周六下午

受访专家

朱丹

北京大學第三医院心血管内科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。兼任美国超声心动协会专家成员、中国医师协会肿瘤学会委员、《健康世界》编委等。长期从事高血压、冠心病、心力衰竭、高脂血症、肿瘤心脏病学以及心脏影像学方面的临床及基础研究工作。

门诊时间：周四全天

隐秘的心血管危机

心血管疾病是威胁50岁以上中老年人健康的常见病，更是一种严重威胁人类生命健康的疾病，其高患病率、高致残率和高死亡率令大多数人心生惧怕。即使应用目前最先进、完善的治疗手段，仍可能有50%以上的脑血管意外幸存者生活不能完全自理。据统计，全世界每年死于心脑血管疾病的人数多达1500万人，居各种死因的首位。

心血管疾病分为缺血性和出血性两种，但是无论哪一种，都可能由高血脂、高血液黏稠度、动脉粥样硬化、高血压等因素诱发。但是你知道吗，除了高血压、高血脂、高血糖等高危因素外，心血管疾病还有一个隐形的危险因素！这种危险因素十分不起眼，因没有明显的症状所以常常被人们所忽略，但是其发生率却不低。有临床研究发现，大约每2个成年人中就有1人会中招。这种会导致心肌和血管发生损伤并引发心血管疾病的危险因素究竟是什么呢？

沉默的胰岛素抵抗

这种隐秘的危险因素就是胰岛素抵抗。

相信大家对胰岛素并不陌生，它是由胰岛分泌的一种激素，主要作用是调节升高的血糖，并且还能够促进人体对葡萄糖的摄取和利用。如果细胞对胰岛素产生了抵抗，机体组织摄取和清除葡萄糖的作用就会减弱，血糖便会升高，并由此开始一个周而复始的恶性循环：机体收到错误信号，误认为是胰岛素过少导致血糖过高，随后代偿性地分泌过多的胰岛素来维持血糖的稳定，此时便产生了高胰岛素血症，这就叫胰岛素抵抗。

然而这个恶性循环会像滚雪球一样越滚越大。一旦胰岛素抵抗发生，人体就会需要超过正常量的胰岛素，才能在胰岛素的效应器官产生正常的生理效应，包括摄取葡萄糖、促进蛋白质及脂肪的合成、抑制糖异生等诸多方面，高胰岛素血症应运而生。高胰岛素血症会加重上述恶性循环，它通过降低胰岛素与受体的亲和力，使胰岛素的作用受阻，进而向机体发送更为强烈的错误信号，进一步加重胰岛素抵抗。

北京大学第三医院心血管内科唐熠达主任告诉我们，胰岛素抵抗是2型糖尿病的典型表现之一，许多2型糖尿病患者甚至在确诊之前便已经存在胰岛素抵抗。虽然已经进行了10～15年的研究发展，但是为何会存在胰岛素抵抗，以及胰岛素抵抗如何发展的却尚未清楚。但毫无疑问的是，胰岛素抵抗大多发生在存在危险因素的人群中，首当其冲便是肥胖，尤其是中心性肥胖，这种肥胖会极大地增高胰岛素抵抗和2型糖尿病的发病率。除此之外，高血压、高血脂以及有糖尿病家族史的人群胰岛素抵抗的发生率也非常高，并且长期高血糖、缺乏某些微量元素如缺乏铬与钒、妊娠和体内胰岛素拮抗激素增多、遗传因素导致的胰岛素的结构异常或体内存在胰岛素抗体等因素都可能诱发胰岛素抵抗。

伤“心”的胰岛素抵抗

长期的胰岛素抵抗除了会诱发2型糖尿病，其最大的风险便是可以提高心血管疾病的发病率。据统计，约50%的胰岛素抵抗患者10年后会发展为糖尿病，或者发生心血管事件。

北京大学第三医院心血管内科赵威副主任告诉我们，胰岛素抵抗也叫糖尿病的前前期，它对心脏的伤害表现在两个方面：①损伤心肌细胞;②引发动脉粥样硬化。

血糖不能被胰岛素放到细胞中，但细胞又需要能量，就只能利用脂肪酸，而血糖又在血液中堆积导致糖毒性。如果心脏被过多的脂毒性和糖毒性伤害，心脏细胞的功能会越来越弱，最终可能导致心力衰竭，心衰是所有心脏病的终末期。

除了心血管损害，胰岛素抵抗还会导致血压增高、血脂增高，而这一切似乎都与肝脏有关。

肝脏是胰岛素的敏感器官，在调节全身能量代谢中发挥着至关重要的作用。当肝脏发生胰岛素抵抗时，首先会发生的就是糖类代谢异常，例如2型糖尿病患者的外周组织对葡萄糖的摄取减少，肝脏对胰岛素不再敏感，使葡萄糖生成增多导致空腹血糖升高，并且自身无法根据糖或食物摄取情况，降低胰高血糖素的水平，从而使糖原分解和糖异生也有相应增多。其次是容易导致脂代谢异常，发生胰岛素抵抗时，肝脏对部分脂类的摄取降低，这会导致餐后脂蛋白显著增高，以及脂蛋白脂肪酶活性下降，使得甘油三酯的降解减少，容易在身体脏器及血管中发生堆积。除此之外，肝脏胰岛素抵抗还可以引起高血糖促炎状、血栓形成前状态，这些都可以直接加速动脉粥样硬化的发生。

所以胰岛素抵抗患者容易发生高血糖、高血压、高血脂、高尿酸血症、动脉粥样硬化等症状，而高血压、高血脂又是心血管疾病的主要诱因，以此胰岛素抵抗将进一步促进心血管疾病的发生。

快速自测胰岛素抵抗风险

那么，如何在家自测有没有这种隐形风险呢？北京大学第三医院心血管内科朱丹副主任告诉我们，常规测血糖测不出胰岛素抵抗，但我们可以通过计算腰臀比来估算自己是否存在胰岛素抵抗。

自测公式：腰臀比=腰围（厘米）/臀围（厘米）

注意：腰量最细的地方，臀量最宽的地方，男性腰臀比大于0.9，女性腰臀比大于0.85，提示可能有胰岛素抵抗风险。

朱副主任特别提醒，如果超出了标准值，建议到医院抽血检测胰岛素数值，以便对症治疗。

启动人体呼吸肌，逆转胰岛素抵抗

在胰岛素抵抗期，血糖一般不会发生明显升高，但如果不注意控制，任由病情继续往后发展就会到达糖尿病前期，最后也势必进展为糖尿病。唐主任告诉我们，在胰岛素抵抗期是可以逆转的！

唐主任教我们锻炼一块对代谢疾病和心血管疾病都有好处的肌肉──膈肌，而锻炼方法与呼吸方式有关──利用膈肌进行腹式呼吸。研究发现，通过吸气锻炼，可以改善胰岛素抵抗。吸气时胸部不要鼓起，而是要鼓肚子，让膈肌向下向侧边打开，起到锻炼膈肌的效果。

【练习方法】

第一步：将全部注意力都集中在腹部和呼吸上，关注腹部肚脐往下到丹田这片区域。将一只手放在腹部，在深吸一口气时，要尽力让腹部扩充凸起。

第二步：尽力吸气后再慢慢屏住呼吸，在心中默数1、2、3、4、5。

第三步：缓慢地通过鼻腔来呼气，同样也是可以在心中默念1、2、3、4、5，呼气时腹部要能够慢慢收缩，就好像一只充满气的气球在放气一样的感觉。

注意：在锻炼的过程中可以抱紧手臂，给膈肌加压，起到更强的锻炼效果。

腹式呼吸是让横膈膜上下移动。由于吸气时横膈膜会下降，把脏器挤到下方，因此肚子会膨胀，而非胸部膨胀。吐气时横膈膜将会比平常上升，因而可以进行深度呼吸，吐出较多易停滞在肺底部的二氧化碳。呼吸在这种方式下会变得轻缓，只占用肺容量的一半左右，却能够使胸廓得到最大限度的扩张，使肺下部的肺泡得以伸縮，让更多的氧气进入肺部，长期坚持能够有效改善心肺功能、降低患肺炎的可能，并有助于消除腹部的多余脂肪。

唐主任提醒，长期坚持进行腹式呼吸可以有效改善脂代谢和心肺功能，有利于逆转胰岛素抵抗，以及降低心血管疾病的发生率。

除了利用膈肌进行腹式呼吸这一方法外，对已表现为胰岛素抵抗的人群，改变不良生活和饮食习惯对疾病的发展也起着至关重要的作用。

1.肥胖人群：由于胰岛素抵抗人群尤其易肥胖，而肥胖会反过来加重病情，所以肥胖者应合理安排饮食并进行长期科学有规律的运动，才能降低体重。体重未超标的患者也建议控制饮食、定期运动，以防止胰岛素抵抗进一步加重。

2.轻、中度肥胖或超重的2型糖尿病患者：应定期监测血糖，如血糖过高应及时就医，采取药物控制或使用胰岛素治疗。

3.高血压患者：许多高血压患者常伴有胰岛素抵抗，而部分降压药为利尿剂和β受体阻滞剂，这些药物可能加重胰岛素抵抗，对糖代谢有不良影响，应避免长期大剂量服用，具体用药指导应咨询专业医生。

4.所有胰岛素抵抗人群：日常饮食中，应注意补充微量元素，饮食中适当补充三价铬离子和微量元素钒有利于胰岛素抵抗的减轻。

就医指南：心血管代谢门诊

你听说过“心血管代谢门诊”吗？这里除了关注心血管疾病之外，血压、血脂、血糖、尿酸、肥胖等所有因代谢异常产生的疾病，都在心血管代谢门诊医生的“管辖范围”，心血管代谢门诊“管得更宽，看得更细”。

一位67岁的老先生，15年前发现了高血压，要吃两种降压药，10年前发现了糖尿病，要吃两种降糖药，一年前因为冠心病血管狭窄放了支架，要吃两种抗血小板药以及他汀，半年前他出现了房颤，开始吃抗凝药，一个月前又查出尿里有蛋白，开始吃降尿蛋白药，总共算下来，他一顿要吃11种药，一天要吃30多片！

老先生到心血管代谢门诊咨询后，专家评估了他整个疾病的发展过程，认为这些疾病可以综合管理。老先生合并了冠心病和房颤，且支架放完已经一年，可以只用一种抗凝药，就能实现冠心病和房颤同时治疗的效果。在放完支架后，这位老先生没有胸闷、胸痛的症状发作，所以抗缺血药也不需要再继续服用。除此之外，老先生血糖和血压都控制得不好，这时候可以换成一种新型降糖药，它既能控制血压、血糖，还能降低尿蛋白。

这样综合管理下来，老先生既减少了服用的药物，又达到了疗效，这就是“心血管代谢门诊”。患者只用跑一个地方就能解决多种疾病问题，效果更好，也更便民。

（编辑    车翀）