剖宫产术中无明确归类产后出血原因分析

张 雷，徐 辉，张 纪，张 英

1.辽宁省妇幼保健院 医务科，辽宁 沈阳 110005；北部战区总医院2.卫勤部；3.妇产科；4.泌尿外科，辽宁 沈阳 110016

产后出血是分娩过程中的严重并发症之一，其发生率为5%～10%[1]。全球四分之一的孕妇死于产后出血，如何预防与治疗产后出血对降低产妇病死率具有重要意义[2-3]。产后出血多发生在胎儿出生后2 h内[4]，一旦发生产后出血，短时间内大量出血会带来一系列危害，造成后遗症或对产妇生理与心理造成不良影响，甚至为挽救生命行子宫切除，丧失生育功能[5]。临床普遍认为，子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素与凝血功能障碍单独或相互作用下发生产后出血[6]。本研究主要分析剖宫产术中无明确归类产后出血原因，以期指导临床治疗，降低产后出血的发生率。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1—12月于北部战区总医院妇产科分娩的51例无明确归类产后出血产妇为研究对象。纳入标准：妊娠期无饮酒史、用药史；无严重妊娠期合并症；精神状态良好，认知清晰。排除标准：有心、肝、肾等重要器官疾病者；合并感染性疾病者。产妇年龄 20～40 岁，平均年龄(29.05±2.92)岁；孕周36～42 周,平均孕周(39.40±1.12)周。出血量1 000～2 500 ml,平均出血量(1 294.3±490.0)ml。本研究经医院伦理委员会批准。产妇及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 对产妇一般情况、术中所见、术后情况及处理方法进行整理分析。2例产妇出血量最多，均为2 500 ml。1例为瘢痕子宫，剖宫产术中宫缩乏力，行止血术压迫子宫，宫腔出血明显减少，常规关腹处理，3 h后，出现阴道持续流鲜红色血液，累计约700 ml，内诊示子宫下段扩张膨隆，再次开腹见子宫下段极软，胎膜剥离面广泛渗血，针对子宫下段出血处行“U”字缝合术，胎膜剥离面出血明显减少，达止血目的。1例为瘢痕子宫合并子宫肌瘤，胎盘娩出后观察子宫收缩，对子宫右后壁约9 cm肌壁间肌瘤核除过程中，肌瘤创面广泛渗血，20 min内达600 ml，缝合瘤腔后，局部膨隆质软，无明显收缩迹象，立即行止血术，术后无出血发生。

1.3 观察指标 记录并比较采用弓形动脉缝扎术或“U”字缝合术后即刻止血率与有效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行处理。计数资料用例(百分率)表示,组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 剖宫产术中无明确归类产后出血比例 宫角部收缩乏力16例(31.4%)，胎盘和(或)胎膜剥离面出血17例(33.3%)，剖宫产术中附加产科外手术引起的出血7例(13.7%)，妊娠合并子宫器质性病变造成的产后出血11例(21.6%)。

2.2 应用弓形动脉缝扎术和(或)“U”字缝合术止血效果比较 51例无明确归类产后出血患者中，31例单纯采用弓形动脉缝扎术达到止血目的。经弓形动脉缝扎术和(或)“U”字缝合术后，患者均无凝血功能障碍及无子宫切除。宫角部收缩乏力、胎盘和(或)胎膜剥离面出血、剖宫产术中附加产科外手术引起的出血及妊娠合并子宫器质性病变造成的产后出血即刻止血率分别为87.5%、76.5%、57.1%及54.5%。单独应用弓形动脉缝扎术或 “U”字缝合术及两者联合应用止血效果见表1。

表1 弓形动脉缝扎术(或)“U”字缝合术止血效果比较/例(百分率/%)

3 讨论

产后出血是分娩期严重并发症之一，也是导致国内外孕产妇死亡的首要原因[6-7]。目前，临床上普遍认同子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍4种原因单独或相互作用下导致产后出血[8]。本研究针对一些无法归类的产后出血原因进行分析，归纳出新增的4个产后出血分类，分别为子宫角部收缩乏力、单纯胎盘和(或)胎膜剥离面出血、剖宫产术中附加产科外手术引起的出血及子宫器质性病变引起的出血。这一结果提示，新增产后出血分类的发生率均较高，是对既往产后出血四大经典分类的细化和补充。新增产后出血分类有利于产后出血的病因学诊断，便于针对性地采取相应的防治措施，有助于降低产后出血的发生率。

有研究指出，人流手术可能损伤子宫内膜，再次妊娠时蜕膜发育不良，是造成胎盘粘连，产后出血的不良因素[9-10]。宫角部收缩乏力为剖宫产术中不明原因出血提供了新的判断方向，同时可提高抢救效率。手术过程中出现子宫体部收缩良好，宫腔内仍不断有血液涌出，尤其胎盘位置在子宫角部附着时，警惕宫角部收缩乏力的发生，及时给予药物或手术缝扎，可有效减少产后出血的发生。有研究发现，子宫腺肌病发生时，子宫肌层血管数量增加，血管面积增大，病灶处失去正常子宫肌层血管形态[11]。子宫器质性病变时子宫肌缺乏正常收缩能力，传统分类中将其归于子宫收缩乏力，本研究认为子宫器质性病变病灶处无收缩能力，具有特殊性，将其归为新增的产后出血原因。这提示，在临床上基于病情需要或产妇要求，剖宫产术中同时对产科外合并症处理的情况较为常见。有研究指出，剖宫产术中同时行肌瘤核除术可终止肌瘤继续发展及恶变，避免子宫复旧时造成的影响，减少出血[12]。本研究认为，剖宫产术中是否行肌瘤核除术应根据子宫肌瘤的大小、位置、形态、产妇状态与术者的熟练程度而定。术前应全面评估产妇情况，充分配备抢救设施，协调相关科室；术中对产科外并发症进行处理时，要及时应用促宫缩药物，观察子宫收缩情况，必要时可先行预防性结扎子宫动脉血管；选择合适的术式，彻底止血，避免创面大量出血。

综上所述，弓形动脉缝扎术和(或)“U”字缝合术可有效治疗局部子宫、子宫体非收缩性肌无力和下子宫出血，具有止血效果确切、操作简单的优点。