黄体酮联合主动免疫对同种免疫型复发性流产患者免疫调节失衡影响

肖育红，马向薇

北部战区总医院 生殖医学科，辽宁 沈阳 110016

我国将复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)定义为妊娠28周前自然流产≥3次，胎儿体质量<1 kg的妊娠物自然丢失，为临床上常见的一种妊娠疾病[1-2]。RSA发病原因复杂，至今尚未完全阐明。黄体酮是一种孕激素，可防止先兆性流产，在体内对子宫内膜有显著形态学影响，是维持妊娠所必需的性激素[3]。有研究认为，RSA与母胎免疫耐受有关，改善患者的Th17/Treg免疫失衡可提高妊娠成功率[4]。主动免疫是指利用抗原刺激，使机体产生抗体的方法，而非直接自体外引入抗体[5]。本研究通过分析黄体酮联合主动免疫对RSA患者免疫调节失衡的影响，旨在为RSA的临床治疗提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院自2018年4月至2020年4月收治的198例封闭抗体检测呈阴性RSA患者为研究对象。纳入标准：妊娠早期连续两次或两次以上自然流产；精神无异常，可正常沟通交流者。排除标准：女方内分泌检查异常；配偶精液常规分析异常；恶性肿瘤者；先天性免疫缺陷者；女方各项检查提示有易栓症者；肝、肾等器质性疾病者；夫妻双方染色体核型分析异常。按照不同的治疗方法将其分为A组(n=96)与B组(n=102)。A组：年龄20～43岁，平均年龄(29.47±3.56)岁；体质量指数(23.71±3.58)kg/m2；流产次数2～6次，平均(3.45±1.38)次。B组：年龄21～42岁，平均年龄(29.34±4.52)岁；体质量指数(24.19±3.63)kg/m2；流产次数2～6次，平均(3.43±1.12)次。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 A组患者肌肉注射黄体酮(浙江仙琚药业有限公司，国药准字H33020828)治疗。每次20 mg，1次/d。B组患者给予黄体酮联合主动免疫治疗。黄体酮用量与A组相同。治疗前，抽取配偶血液进行生化、血型、肝功能等检测，检测结果确定为无血源性传染性疾病后，再抽取配偶空腹静脉血20 ml。肝素抗凝后，获取淋巴细胞，浓度调至20×106～60×106个/ml。于患者前臂内注射，每3周进行1次，3次为1个疗程。每个疗程末次治疗后两周，复查封闭抗体，转阳后鼓励患者妊娠，妊娠后再注射两次。3个月未孕者，加强1次免疫，直至妊娠。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者治疗前后Th17细胞与Treg细胞水平、炎症因子水平、妊娠结局及不良反应发生情况。炎症因子水平包括白细胞介素4(interleukin-4，IL-4)与白细胞介素10(interleukin-10，IL-10)。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Th17细胞与Treg细胞水平变化 治疗前，两组患者的Th17/CD4+、Treg/CD4+、Th17/Treg比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，B组患者的Th17/CD4+、Th17/Treg明显低于A组，Treg/CD4+明显高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后Th17细胞与Treg细胞水平比较

2.2 两组患者治疗前后炎症因子水平比较 治疗前，两组患者的IL-4、IL-10水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的IL-4、IL-10水平均明显升高，且B组高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

2.3 两组患者妊娠结局比较 A组：足月产40例，早产10例，未受孕29例，流产17例。B组：足月产59例，早产25例，未受孕11例，流产7例。B组患者妊娠成功率为82.35%(84/102)，显著高于A组的52.08%(50/96)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 A组：恶心、呕吐4例，乳房胀痛4例，孕期出血1例，头晕3例。B组：恶心、呕吐5例，乳房胀痛5例，孕期出血2例，头晕3例。A组、B组不良反应发生率分别为12.50%(12/96)、14.71%(15/102)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

临床干预RSA尚无良好的针对性治疗方案[6-7]。妊娠的免疫耐受机制使胎儿植入母体而不被母体免疫系统排斥，任何因素干扰平衡，胚胎会遭受免疫攻击而导致流产[8]。目前，RSA的机制不明，而Th1/Th2失衡被认为是导致RSA的重要原因，Th17/Treg细胞的发现弥补了Th1/Th2失衡理论的不足。

本研究结果发现，治疗前，两组患者的Th17/CD4+、Treg/CD4+、Th17/Treg比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，B组患者的Th17/CD4+、Th17/Treg明显低于A组，Treg/CD4+明显高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能为Th17是具有免疫调节功能的CD4+细胞，参与多种免疫活动，同时具有丰富的细胞因子谱，其产生受不同转录因子和细胞因子环境的调控。Th17细胞的特征是产生细胞因子、白细胞介素17A、白细胞介素17F与白细胞介素22。这种T细胞系的分化需要细胞因子的阶段特异性刺激和特异性转录因子的激活，与自身免疫性系统功能密切相关[9-10]。生理水平的Th17细胞能够促进胚胎着床。Treg是一类控制体内自身免疫反应性的T细胞亚群，体内调节功能主要依靠抑制性细胞因子，具有免疫抑制作用，可抑制CD4+T细胞的增殖分化及细胞因子的分泌[11]。Th17与Treg通过相互拮抗、抑制，维持机体内环境的稳定。临床研究认为，Th17/Treg的免疫失衡与RSA的发生密切相关，恢复机体免疫平衡也是诱导母体免疫耐受的重要环节[12-13]。本研究结果发现，两组患者治疗后的IL-4、IL-10水平均明显升高，且B组高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能为，淋巴细胞主动免疫中，Th1细胞主要分泌白细胞介素2与肿瘤坏死因子-α等，促进超敏反应并加重机体炎症及组织损伤。Th2细胞分泌IL-4、IL-10等，抑制炎症，减少过度损伤，当Th1细胞因子过度表达时，两种免疫应答互相抑制，进而提高妊娠成功率[14]。本研究结果还发现，B组患者妊娠成功率显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这一结果表明，黄体酮联合主动免疫治疗可提高RSA患者的妊娠成功率，降低流产率。主动免疫是接受配偶或第三者的淋巴细胞注射液，对患者产生刺激作用，封闭免疫系统对胚胎的攻击，抑制体液免疫，使胚胎得到保护[15]。本研究中，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这提示，两种治疗方法药物安全性均较高，主动免疫治疗并未出现病毒感染、自身免疫疾病、免疫排斥等。

综上所述，黄体酮联合主动免疫治疗同种免疫型RSA患者，可改善患者的Th17/Treg免疫失衡，调节炎性因子水平，从而提高妊娠成功率，临床用药安全性高。