非瓣膜心房颤动患者经皮左心耳封堵术后器械表面血栓形成发生率及可能相关影响因素

金志清，李世兴，梁 明，孙鸣宇，周薇薇，王祖禄

1.北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016；2.解放军总医院第六医学中心心血管病医学部 心律失常科，北京 100853

心房颤动是临床常见的心律失常，是引起缺血性卒中的主要原因之一。心房颤动并发卒中的主要原因是左心耳内血栓形成和脱落。近年来，经皮左心耳封堵术(left atrial appendage closure，LAAC)在预防心房颤动患者卒中方面显出优势，尤其对于抗凝治疗出血风险较高的患者[1-3]。WATCHMAN封堵器用于LAAC的可行性和安全性已有明确报道[2]。虽然，LAAC是目前欧洲心房颤动管理指南中预防卒中及出血风险较高患者的替代长期抗凝药物治疗的优选治疗方案[4]，但其也存在介入治疗的相关并发症，尤其是左心耳封堵器植入的相关并发症，包括心包填塞、气体栓塞，以及随之而来的卒中、封堵器移位或脱落等，但发生率不高[5]。器械表面血栓形成(device related thrombus，DRT)在不同种类封堵器中均有报道[6-14]，且与卒中、短暂性脑缺血发作密切相关[11-12]。本研究旨在探讨非瓣膜心房颤动患者LAAC后DRT的发生率及可能的相关影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院自2014年7月至2020年11月收治的200例采用WATCHMAN封堵器行LAAC的非瓣膜心房颤动患者为研究对象。纳入标准：CHA2DS2-VASC评分男性≥2分，女性≥3分；HAS-BLED评分≥3分。排除标准：合并严重肝肾功能不全；合并急性期脑血管病。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 LAAC方法参考文献[1-3]。大部分患者全身麻醉，在经食道超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)指导下结合X线影像结果进行LAAC：穿刺房间隔成功后，根据患者体质量给予肝素100 U/kg，复查TEE，明确无血栓后，在X线指引下行左心耳造影，根据测量的左心耳最大口径和深度选择合适尺寸的封堵器。少部分患者清醒状态，在心腔内超声(intracardiac echocardiography，ICE)指导下结合X线影像结果进行LAAC：静脉泵入芬太尼止痛镇静，经房间隔穿刺术后送ICE导管至左房，根据患者体质量给予肝素100 U/kg，ICE明确排除左心耳血栓后，构建左房及左心耳电解剖结构，根据测量的左心耳最大口径和深度选择合适尺寸的封堵器。心房颤动导管消融和LAAC一站式治疗患者按照标准消融流程行心房颤动导管消融术：术中给予普通肝素抗凝，调节剂量使激活凝血时间在300～350 s范围内，消融结束后根据患者情况选择全身麻醉状态下TEE指导或清醒状态下ICE指导行LAAC。完成LAAC后，复查TEE或ICE，明确左心耳内有无彩色血流以判断左心耳封堵器有无渗漏。左心耳封堵器渗漏的定义为超声在同一位置探查到彩色血流至少2帧；左心耳封堵良好的定义为封堵器放置在心耳口部或稍远位置，固定锚已经嵌入心耳壁，同时，左心耳封堵器残余分流<3 mm，器械相对原尺寸压缩比为8%～20%。满足以上条件后释放封堵器。患者术后常规口服新型口服抗凝药(new oral anticoagulants，NOAC)3个月后门诊复查TEE，明确有无DRT。患者TEE证实左心耳封堵器封堵良好或残余分流<3 mm后可考虑停用NOAC，改为双联抗血小板治疗，3个月后，再改为单抗血小板药物长期口服维持。若发现DRT，继续口服NOAC，3个月后门诊复查TEE，排除DRT后再停用NOAC，给予抗血小板治疗。

1.3 观察指标 记录患者术后常规口服NOAC至少3个月后的DRT发生情况，并分析可能的相关影响因素。

2 结果

15例失访，185例获得随访的患者中，2例(1.08%，2/185)发生DRT。将发生DRT的患者纳入DRT组(n=2)，将未发生DRT的患者纳入无DRT组(n=183)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。2例DRT患者中，1例自行停服1周NOAC，1例封堵器周边有少量分流。2例患者继续口服NOAC 3个月后复查TEE提示DRT均消失。见图1～2。

表1 DRT组与无DRT组一般资料比较/例(百分率/%)

图1 TEE图像(a.术前排除血栓；b.LAAC后3个月复查发现DRT，“+”所示区域；c.DRT和部分渗漏；d.发现DRT并口服NOAC 3个月后DRT溶解)

3 讨论

心房颤动是引起缺血性卒中的主要原因之一，在非瓣膜性心房颤动卒中患者中，高达90%的栓子来源于左心耳。LAAC是预防心房颤动患者缺血性卒中发生的一项新技术，可以作为难以耐受长期抗凝药物治疗的非瓣膜心房颤动患者的替代疗法[13]。

既往文献报道，LAAC后1年随访DRT发生率为5.7%[14]，DRT与较高的中风及全身系统栓塞事件密切相关[9]。本研究中，DRT发生率较低，仅为1.08%，这可能与随访时间较短(3个月)、采用单一产品、术者经验丰富等有关。有研究表明，在WATCHMAN封堵器LAAC后应用NOAC替代华法林抗凝4个月的DRT发生率仅为0.7%[15]；而LAAC后应用双联抗血小板治疗方案的341 d DRT发生率为4.0%[14]。由于晚期血栓形成的可能，随访时间延长后，DRT的发生率可能也有增加趋势。本研究中，2例DRT患者未发生栓塞事件，继续口服NOAC 3个月后复查TEE提示DRT均消失。这提示，LAAC后2～3个月的TEE随访非常重要，可及时发现并处理DRT[15]。

DRT的发病机制尚不明确，可能的危险因素包括器械本身(如封堵器心房面的中心螺钉影响内皮化[16])、左心耳的解剖结构、封堵器周围残余漏、未规范系统抗凝、患者对抗凝药物不敏感等。有研究报道，封堵器残余漏与DRT、缺血性卒中事件有关[9]；但也有学者提出，封堵器周边残余漏与DRT并无明显联系[16]。还有研究证实，左心耳不完全覆盖可能是导致DRT的主要因素[16-17]。本研究中的1例DRT患者在随访中发现了残余漏3 mm，但LAAC后存在3～5 mm的残余漏较为常见，也是标准LAAC操作流程所允许的。本研究中的另1例DRT患者自行停服了1周NOAC，这提示，LAAC后抗凝治疗不规范也是DRT的危险因素之一，LAAC后的抗凝治疗方案需要严格随访，同时，应向患者详细交代LAAC后抗凝治疗和随访TEE的重要性，避免或减少因不知情、经济原因等自行停用抗凝治疗。停用抗凝药物后直接单药抗血小板治疗和可能的氯吡格雷抵抗也是导致DRT的危险因素[16]。

图2 ICE图像(a.LAAC前；b.LAAC后)

综上所述，采用WATCHMAN封堵器行LAAC的DRT发生率较低。是否严格执行术后医嘱系统抗凝治疗、完善术后随访、定期复查TEE，以及封堵器植入装置周边有无分流可能是影响DRT的主要因素。