术中左心耳封闭对患有心房颤动并接受二尖瓣置换术患者影响研究

王冠楠，曹慧慧，张 芊，卫阳炎，王子尧，常 青

青岛大学附属医院 心血管外科，山东 青岛 266000

心房颤动是常见的持续性心律失常，与缺血性脑卒中的发病和死亡密切相关[1]。左心耳是心房颤动期间心源性血栓形成的主要部位之一[2]。左心耳封闭作为实用、简单、经济的左心耳闭塞技术，目前已较为广泛地应用于瓣膜置换同期手术中。本研究旨在探讨术中左心耳封闭对患有心房颤动并接受二尖瓣置换术的患者的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取青岛大学附属医院自2014年1月至2018年7月收治的507例患有心房颤动并接受二尖瓣置换术的患者为研究对象。纳入标准：术前心房颤动；接受二尖瓣置换术。排除标准：心功能低下，左室射血分数<40%；患有心肌病、感染性心内膜炎、恶性肿瘤、严重脑梗死后遗症；既往有瓣膜手术史、机器人手术或射频消融手术史。根据二尖瓣置换术术中对左心耳的处理方式不同，将患者分入A组(n=298)和B组(n=209)。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 所有患者均正中开胸，全身肝素化后，常规建立体外循环，右房-房间隔入路，如有左房血栓，则先清除血栓，后大量生理盐水冲洗。B组进行左心耳封闭，即由心房内沿左心耳基底部5-0 prolene线双层缝扎左心耳；A组未进行左心耳封闭。再进行瓣膜置换手术。关胸前，常规缝置起搏导线。两组患者术后如无抗凝禁忌，逐步过渡到华法林抗凝治疗，维持国际标准化比值1.5～2.2。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术相关资料、围术期指标及随访数据。通过门诊及电话方式进行随访，主要终点事件为脑卒中和死亡。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者年龄、性别、肥胖(体质量指数≥24 kg/m2)、心功能分级、CHA2SD2-VAC评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者术前脑卒中危险因素比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者术前左室射血分数、术前左房内径比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；B组患者术前左室舒张末期内径、术前肺动脉压力低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者手术相关资料比较 B组患者手术时间、体外循环时间、升主动脉阻断时间长于A组，左房血栓比例高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关资料比较/例(百分率/%)

2.3 两组患者围术期指标比较 术后1个月，B组患者左房内径、左室舒张内径小于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。B组患者术后住院时间短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者围术期指标比较/例(百分率/%)

2.4 两组患者随访数据比较 A组随访32(21，48)个月，B组随访30(20，43)个月，差异无统计学意义(P>0.05)。A组发生脑卒中事件15例(5.2%)、死亡17例(5.9%)，B组发生脑卒中事件3例(1.4%)、死亡4例(1.9%)，B组患者脑卒中事件发生率、死亡率低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.5 术后脑卒中及死亡风险多因素COX分析 术前颈内动脉或椎动脉狭窄、年龄≥65岁、左房血栓是术后脑卒中的独立风险因素(P<0.05)，术中封闭左心耳是预防术后脑卒中的保护因素(P<0.05)。见表4。糖尿病、既往脑梗死病史、嗜酒史是术后死亡的独立风险因素(P<0.05)，术中封闭左心耳是预防术后死亡的保护因素(P<0.05)。见表5。

表4 术后脑卒中风险因素

表5 术后死亡风险因素

2.6 Kaplan-Meier无卒中事件累积生存曲线 术后随访中位数为32个月，最长随访时间为67个月。B组患者无卒中事件累积生存率高于A组(P<0.05)。见图1。

图1 Kaplan-Meier无卒中事件累积生存曲线

3 讨论

心房颤动引起的心房排空障碍、凝血环境激增、心房壁纤维化等会导致左房血栓形成，尤其在左心耳中[3-4]。有研究报道，57%的瓣膜性心房颤动血栓和90%的非瓣膜性心房颤动血栓来自左心耳[5]。左心耳是左房的钩状憩室，内有相互平行的梳状肌形成小梁壁[6-7]。在窦性节律中，左心耳高度收缩，管腔内的血流速度快，可避免血栓形成；但在心房颤动期间，左心耳收缩能力受到限制，管腔内的血流量减少，会形成血流动力学的“死腔”[8-9]。因此，心房颤动引发的缺血性脑卒中在心脏手术后高发[10]。封闭左心耳是一种合理的心脏手术后缺血性脑卒中的预防措施，但缺少大样本量的前瞻性研究进行支持，欧洲和美国的相关指南仅仅是给予Ⅱb级的推荐[11]。

近年来，多项研究表明，术中封闭左心耳具有改善心脏手术预后的作用[12-13]。Friedman等[12]进行了一项涉及10 524例接受心脏手术的、年龄≥65岁的心房颤动患者的回顾性研究，结果显示，术中去除左心耳可显著降低血栓栓塞率和全因死亡率。Yao等[13]发现，与保留左心耳比较，预防性封闭左心耳与降低中风风险和全因死亡率有关。但一项来自梅奥诊所的研究报道，外科左心耳封闭未能被证明具有显著的影响术后中风或长期死亡率的作用[14]；同样来自梅奥诊所的Johnsrud等[15]分析指出，外科手术封闭左心耳不能降低早期或晚期中风的发生率。国内学者龚志云等[16]研究发现，术中封闭左心耳是住院期间降低脑卒中和死亡风险的独立保护因素。

综上所述，对患有心房颤动并接受二尖瓣置换术的患者进行术中左心耳封闭能够安全、有效地降低术后脑卒中风险和死亡率。